《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(市政府令第235號(hào))政策解讀(2014年12月)

　　

基本政策篇

　　

1.我市為什么要建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度？

　　

多年來(lái)，我市相繼建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。三項(xiàng)制度總體運(yùn)行平穩(wěn)，實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)，較好地保障了廣大參保人的基本醫(yī)療需求。但隨著時(shí)間推移，三項(xiàng)制度實(shí)踐中造成了許多問(wèn)題：一是制度分設(shè)造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差別較大，缺乏社會(huì)公平，不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展；二是三項(xiàng)制度的體系框架、保障項(xiàng)目、待遇水平和報(bào)銷目錄等不統(tǒng)一，醫(yī)保制度板塊化、碎片化問(wèn)題比較突出；三是經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，造成部分人員重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼，管理成本大。因此，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度十分必要。今年初，按照省政府統(tǒng)一部署，市政府決定新農(nóng)合管理職能移交人社部門，2014年作為過(guò)渡期，三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)暫按原政策運(yùn)行，從2015年1月1日起執(zhí)行“三險(xiǎn)合一”、城鄉(xiāng)一體的《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府第235號(hào)令）。

　　

2.我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持的原則是什么？

　　

我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持以下原則：與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及參保人基本醫(yī)療需求相適應(yīng)，資金來(lái)源多渠道，待遇水平多層次，城鄉(xiāng)一體、可持續(xù)發(fā)展。

　　

3.《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》在哪些方面充分體現(xiàn)了城鄉(xiāng)普惠、公平？

　　

醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，各類參保人的總體待遇不降低并有所提高，尤其是廣大農(nóng)村居民是最大受益群體。主要體現(xiàn)在以下幾方面：

　　

一是報(bào)銷目錄統(tǒng)一，原新農(nóng)合藥品報(bào)銷品種由900余種擴(kuò)大到2400余種；二是農(nóng)村居民門診大病待遇有所提高。病種范圍擴(kuò)大到53個(gè)，支付標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高。三是農(nóng)村居民可自主選擇按高檔繳費(fèi)，享受同城鎮(zhèn)居民一樣的高檔待遇，各項(xiàng)醫(yī)保待遇比原新農(nóng)合顯著提升；四是農(nóng)村學(xué)生兒童醫(yī)保待遇大幅提高，住院及門診大病報(bào)銷比例比原新農(nóng)合高出10-25個(gè)百分點(diǎn)；五是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋到農(nóng)村居民，符合條件的農(nóng)村患者也能享受到居家醫(yī)療護(hù)理、臨終關(guān)懷等待遇；六是農(nóng)村居民大病保障額度提高，年最高支付額度由原來(lái)48萬(wàn)元提高到88萬(wàn)元以上，并可統(tǒng)一享受特藥特材救助待遇；七是對(duì)全部參保人建立了意外傷害醫(yī)療保障制度；八是城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一享受生育醫(yī)療待遇。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保不報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)，新農(nóng)合個(gè)別區(qū)市有一定待遇。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一納入報(bào)銷范圍。

　　

4.我市多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系是怎樣構(gòu)成的？

　　

我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助等制度，并與社會(huì)醫(yī)療救助、職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度有機(jī)銜接，共同構(gòu)成了我市多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系，滿足參保人多層次的醫(yī)療保障需求。

　　

5.《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的實(shí)施時(shí)間和適用范圍是如何規(guī)定的？

　　

《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》從2015年1月1日起實(shí)施，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人從2015年1月1日起按照新政策享受醫(yī)保相關(guān)待遇。該辦法適用于市南、市北、李滄、嶗山、城陽(yáng)、黃島六區(qū)和即墨、膠州、平度、萊西四市區(qū)域內(nèi)全體參保人。

　　

6.我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為哪兩項(xiàng)制度？

　　

我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　

7.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有哪些共同點(diǎn)？

　　

《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》不僅統(tǒng)一了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的體系框架，同時(shí)對(duì)保障項(xiàng)目、保障額度、目錄范圍等方面進(jìn)行了一體化設(shè)計(jì)，更好地體現(xiàn)了社會(huì)制度的統(tǒng)一性和城鄉(xiāng)的公平性。

　　

8.職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)主要有哪些區(qū)別？

　　

一是保障人群不同。職工醫(yī)保主要保障的是有工作單位或個(gè)體從業(yè)的職工及退休人員；居民醫(yī)保保障的主要是無(wú)工作單位的學(xué)生兒童及其他具有本市戶籍且不屬于職工醫(yī)保參保范圍的成年居民。

　　

二是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及來(lái)源不同。職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受財(cái)政補(bǔ)貼；居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

　　

三是待遇標(biāo)準(zhǔn)不同。居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，而且居民醫(yī)保只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶。

　　

四是繳費(fèi)要求不同。職工醫(yī)保設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限（男25年，女20年）的，退休后不再繳費(fèi)即可享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。

　　

9.本市參保人可以同時(shí)享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇嗎？

　　

本市參保人員不可以同時(shí)享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種保障待遇。

　　

10.參保人在外地已享受了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，還可以再享受本市的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇嗎？

　　

對(duì)參保人已經(jīng)在外地參加了醫(yī)療保險(xiǎn)的這種情況，《辦法》明確規(guī)定，參保人員不得同時(shí)享受本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　

11.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人有哪些權(quán)利？

　　

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按照規(guī)定享有各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有權(quán)查詢個(gè)人參保信息、待遇記錄，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)享有知情權(quán)，對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用享有知情權(quán)和選擇權(quán)。

　　

12.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人必須履行哪些義務(wù)？

　　

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)當(dāng)遵守社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定及時(shí)足額繳納個(gè)人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)如實(shí)提供個(gè)人相關(guān)信息，并支付個(gè)人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　

參保繳費(fèi)篇

　　

13.哪些人員應(yīng)當(dāng)參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)？

　　

我市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位及其在職職工和退休（職）人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。另外，無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員可以在參加城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的同時(shí)參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　

14.用人單位和職工如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？繳費(fèi)比例是多少？

　　

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按月共同繳納。

　　

用人單位以本單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按照9%的比例繳納；在職職工以本人工資為繳費(fèi)基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員按照個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的11%繳納。

　　

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。

　　

15.職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金是如何籌集的？

　　

職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金由兩部分組成，一部分按照不超過(guò)職工個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)總額0.2%的標(biāo)準(zhǔn)，按月從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)；另一部分按照每人每月5元標(biāo)準(zhǔn)，按月從參保人（含退休、退職人員）個(gè)人賬戶中代扣。

　　

16.哪些人員可以參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)？

　　

以下人員可以參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：一是具有我市中等以下學(xué)校學(xué)籍的全日制學(xué)生、學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童，以及其他具有我市戶籍未滿18周歲的少年兒童。其中非我市戶籍的學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，需其父母一方正在參加我市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上；二是駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生，即大學(xué)生；三是其他具有我市戶籍且不屬于職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的成年居民。

　　

17.我市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都一樣嗎？

　　

我市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在參保條件上實(shí)行戶籍或?qū)W籍認(rèn)定，覆蓋的是原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合全部參保人群。城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照少年兒童、大學(xué)生和成年居民不同人群分類，分別設(shè)定了不同的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　

18.非本市戶籍的兒童可以參加我市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？

　　

兒童參加我市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需符合兩個(gè)條件：一是屬于本市學(xué)前教育機(jī)構(gòu)的在冊(cè)兒童；二是其父母一方正在參加我市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上。在《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施前，已經(jīng)參保的非本市戶籍學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童，2015年可繼續(xù)參保繳費(fèi)，從2016年起須按上述規(guī)定執(zhí)行。

　　

19.駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的外國(guó)籍全日制在校學(xué)生能否參加我市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)？

　　

駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的外國(guó)籍全日制在校學(xué)生，可按規(guī)定參加我市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，享受同等待遇。

　　

20.2015年居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少？

　　

居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）由個(gè)人按年度繳納，財(cái)政予以補(bǔ)貼。

　　

考慮到城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)能力和接受程度，2015年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：少年兒童每人110元；大學(xué)生每人80元；成年居民分兩個(gè)繳費(fèi)檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費(fèi)檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

　　

2015年財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)：一檔繳費(fèi)成年居民，每人補(bǔ)貼560元；二檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生，每人補(bǔ)貼440元。

　　

21.享有最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個(gè)人繳費(fèi)部分，有財(cái)政補(bǔ)貼嗎？

　　

享有最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政給予全額補(bǔ)貼，其中成年居民按照一檔標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼。低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政補(bǔ)貼50%。

　　

22.為什么成年居民醫(yī)保待遇要按兩檔設(shè)計(jì)？

　　

我市原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度在個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保障項(xiàng)目、報(bào)銷比例、目錄范圍、保障額度等方面差異較大。按照省政府有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？梢浴耙恢贫鄼n”的精神，并參考外地醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌初期的普遍做法，我市成年居民醫(yī)保待遇暫按兩檔設(shè)計(jì)，逐步統(tǒng)一繳費(fèi)檔次。

　　

23.成年居民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以自由選擇繳費(fèi)檔次嗎？

　　

農(nóng)村成年居民以戶為單位，按年度自愿選擇同一繳費(fèi)檔次。原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民必須按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

　　

24.成年居民的繳費(fèi)檔次是否可以變更？

　　

成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費(fèi)檔次，當(dāng)年度一經(jīng)繳費(fèi)，不得變更繳費(fèi)檔次。

　　

25.居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)每年都一樣嗎？

　　

居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)是參考城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長(zhǎng)情況和基金收支情況確定的，以后會(huì)隨著我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況由市人民政府適時(shí)調(diào)整。

　　

26.居民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)如何繳費(fèi)？

　　

居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以按照以下方式繳納：（1）成年居民和未入學(xué)（含學(xué)前教育機(jī)構(gòu)）的少年兒童，由區(qū)（市）人民政府統(tǒng)一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處（鎮(zhèn)人民政府）和村（居）民委員會(huì)負(fù)責(zé)代收；（2）大學(xué)生和已入學(xué)（含學(xué)前教育機(jī)構(gòu)）的少年兒童，由其所在學(xué)校和學(xué)前教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收。各區(qū)（市）人民政府可以結(jié)合本地實(shí)際，確定代收方式。

　　

27.居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也是按月繳費(fèi)嗎？

　　

不是。居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是按年度繳費(fèi)，每年9月1日至12月20日為下一年度居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期，參保居民應(yīng)當(dāng)在集中繳費(fèi)期參保繳費(fèi)。

　　

28.居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)其代收機(jī)構(gòu)都有哪些？

　　

各類學(xué)校、學(xué)前教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)學(xué)生兒童的參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認(rèn)、費(fèi)用代繳等工作。

　　

其他居民以戶為單位，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處（鎮(zhèn)政府）和村（居）民委員會(huì)負(fù)責(zé)參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認(rèn)、費(fèi)用代繳等工作。各區(qū)（市）人民政府可根據(jù)實(shí)際情況確定居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)收費(fèi)方式。其中，市內(nèi)三區(qū)居民可以在三區(qū)范圍內(nèi)就近辦理參保繳費(fèi)。

　　

29.居民參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)需要額外繳費(fèi)嗎？

　　

居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金，按照不超過(guò)當(dāng)年居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資總額10%的比例，從居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)，居民個(gè)人不再額外繳費(fèi)。需要說(shuō)明的是，居民繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中包含了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　

30.參保人享受大病醫(yī)療救助待遇需要額外繳費(fèi)嗎？

　　

大病醫(yī)療救助資金來(lái)源主要是財(cái)政投入，也接受社會(huì)捐助及其他各種形式的贊助。參保人享受大病醫(yī)療救助待遇不需要額外繳費(fèi)。

　　

31.參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)必須連續(xù)繳費(fèi)嗎？

　　

是的。不管是職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還是居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳費(fèi)，中斷將會(huì)影響參保人享受醫(yī)保待遇。

　　

32.職工醫(yī)保參保人參保中斷怎么辦？

　　

職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人中斷繳費(fèi)3個(gè)月及以內(nèi)的，可以補(bǔ)繳中斷期間的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳后，計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，并按規(guī)定享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　

職工醫(yī)保參保人中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月以上，以及未按照規(guī)定在3個(gè)月內(nèi)及時(shí)參保繳費(fèi)的，即為中斷參保。中斷參保后再次參保時(shí)，用人單位和個(gè)人可以按照規(guī)定補(bǔ)繳中斷參保期間的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳后補(bǔ)記個(gè)人賬戶，累計(jì)繳費(fèi)年限；從繳費(fèi)當(dāng)月起重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，并按規(guī)定享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金、大病醫(yī)療救助資金不予支付，其中因用人單位原因造成中斷參保的，由用人單位負(fù)擔(dān)。

　　

33.居民醫(yī)保參保人中斷繳費(fèi)怎么辦？

　　

符合參保條件未及時(shí)參保繳費(fèi)或者中斷參保繳費(fèi)的居民，可以在年度集中繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保。參保時(shí)，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳歷年應(yīng)由個(gè)人繳納的居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳期間不享受居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　

34.新生兒如何參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)并享受待遇？

　　

新生兒在出生6個(gè)月內(nèi)參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以自出生之日起享受居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如果新生兒出生6個(gè)月內(nèi)未及時(shí)參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，只能從參保繳費(fèi)次月起享受待遇。

　　

35.除嬰兒外其他新符合參保條件的居民，應(yīng)當(dāng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)辦理居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)？

　　

除嬰兒外其他新符合參保條件的居民，應(yīng)當(dāng)在3個(gè)月內(nèi)繳納居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　

36.職工醫(yī)療保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)年限怎么規(guī)定的？

　　

為了維護(hù)制度公平，我市對(duì)退休人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限作了相關(guān)規(guī)定，職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人累計(jì)繳費(fèi)年限男滿25年、女滿20年的，退休（職）后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　

37.參保職工退休時(shí)達(dá)不到醫(yī)保最低繳費(fèi)年限怎么辦？

　　

參保職工符合退休（職）條件辦理退休（職）手續(xù)時(shí)，達(dá)不到醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的，可以按照規(guī)定一次性補(bǔ)繳差額年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并從辦理補(bǔ)繳次月起享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不滿，又不辦理一次性補(bǔ)繳的，退休（職）后不享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。符合條件的可以參加本市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，享受居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　

38.符合參保條件的居民首次登記時(shí)需攜帶什么材料？

　　

符合參保條件首次登記的居民，應(yīng)攜帶本人身份證、戶口簿或戶籍證明等相關(guān)材料原件及復(fù)印件，同時(shí)填寫(xiě)《青島市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》。

　　

39.參保居民補(bǔ)繳時(shí)需攜帶什么材料？

　　

補(bǔ)繳時(shí)需攜帶本人身份證、戶口簿或戶籍證明等相關(guān)材料原件及復(fù)印件，同時(shí)填寫(xiě)《青島市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)繳花名冊(cè)》或《青島市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)繳申請(qǐng)表》。

　　

40.參保居民什么情況下可以辦理退費(fèi)？

　　

參保居民在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)，在待遇享受期之前，因參加職工醫(yī)保、出國(guó)定居、死亡或戶口遷出本市等特殊情況，可將已繳納的下年度居民醫(yī)保費(fèi)自愿申請(qǐng)退費(fèi)，退費(fèi)后不再享受居民醫(yī)保待遇。進(jìn)入待遇享受期后，居民醫(yī)保費(fèi)不予退費(fèi)。

　　

41.參保居民退費(fèi)時(shí)需攜帶什么材料？

　　

退費(fèi)時(shí)應(yīng)攜帶本人身份證、戶口簿或戶籍證明等相關(guān)材料原件及復(fù)印件，同時(shí)填寫(xiě)《青島市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)退費(fèi)申請(qǐng)表》。

　　

42.參保居民可以跨區(qū)繳費(fèi)嗎？

　　

參保居民應(yīng)到戶籍所在地的街道辦事處（鎮(zhèn)政府）和村（居）民委員會(huì)辦理參保繳費(fèi)。其中，市內(nèi)三區(qū)居民可以在三區(qū)范圍內(nèi)就近辦理參保繳費(fèi)。

　　

醫(yī)保待遇篇

　　

43.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶如何計(jì)入？

　　

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入比例按以下規(guī)定按月計(jì)入個(gè)人賬戶：

　　

（1）在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入；

　　

（2）在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的2.2%計(jì)入；

　　

（3）在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的3%計(jì)入；

　　

（4）退休（職）人員按照本人月養(yǎng)老金的4.5%計(jì)入。其中，70周歲以下月計(jì)入額低于80元的按80元計(jì)入；70周歲及以上月計(jì)入額低于90元的按90元計(jì)入。

　　

靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照前款第⑴、⑵、⑶項(xiàng)執(zhí)行。

　　

44.參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)有醫(yī)保個(gè)人賬戶嗎？

　　

沒(méi)有。居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶。

　　

45.職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金可以用來(lái)購(gòu)買日常用品或提取現(xiàn)金嗎？

　　

不能。個(gè)人賬戶只能用于支付參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用。

　　

46.《青島社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的歸屬是如何規(guī)定的？

　　

個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，滾存積累，超支不補(bǔ)，可以按照規(guī)定繼承。參保人離開(kāi)本市，可以將個(gè)人賬戶余額轉(zhuǎn)入新的社保關(guān)系所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；無(wú)法轉(zhuǎn)移的，可以將個(gè)人賬戶余額一次性支付給本人。

　　

47.職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的年最高保障額度分別是多少？

　　

職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額分別為20萬(wàn)元、18萬(wàn)元；經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用較大的，再由大病醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定予以報(bào)銷，年度最高支付限額為60萬(wàn)元；對(duì)統(tǒng)籌范圍外個(gè)人負(fù)擔(dān)的大額醫(yī)療費(fèi)用和特藥特材費(fèi)用，給予大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬(wàn)元以上。三項(xiàng)待遇合計(jì)，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達(dá)到90萬(wàn)元以上，比現(xiàn)行提高了10萬(wàn)元；居民醫(yī)保參保人達(dá)到88萬(wàn)元以上，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高了10萬(wàn)元，比原新農(nóng)合提高了40萬(wàn)元。

　　

48.我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)是怎么規(guī)定的？

　　

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院和門診大病治療，在一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元。第一次住院全額負(fù)擔(dān)，第二次減半，第三次及以上均按100元負(fù)擔(dān)。參保人門診大病治療，在一個(gè)年度內(nèi)負(fù)擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　

49.職工醫(yī)保參保人的住院待遇是如何規(guī)定的？

　　

職工醫(yī)保參保人在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)在4萬(wàn)元以下的部分，退休（職）前支付比例分別為90%、88%、86%，退休（職）后分別為95%、94%、93%；年度累計(jì)4萬(wàn)元以上的部分，退休（職）前統(tǒng)一支付比例為95%，退休（職）后為97%。

　　

50.居民醫(yī)保參保人的住院待遇是如何規(guī)定的？

　　

居民醫(yī)保參保人在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%；二檔繳費(fèi)的成年居民分別為80%、70%、55%；學(xué)生兒童分別為90%、85%、80%。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

　　

51.參加醫(yī)?？梢詧?bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)嗎？

　　

鑒于目前靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人尚無(wú)生育保險(xiǎn)制度安排，參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在定點(diǎn)醫(yī)療發(fā)生的、符合計(jì)劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

　　

52.職工醫(yī)保參保人門診大病待遇是如何規(guī)定的？

　　

職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費(fèi)用，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別為90％、88％、86％，超過(guò)病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分報(bào)銷50%；在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷92%，超過(guò)病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分報(bào)銷70%。

　　

53.居民醫(yī)保參保人門診大病待遇是如何規(guī)定的？

　　

居民醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費(fèi)用，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民一檔分別報(bào)銷80％、70％、65％，居民二檔分別報(bào)銷75％、65％、55％，學(xué)生兒童分別報(bào)銷90%、85%、80%。社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例按一級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。成年居民在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。超過(guò)病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分不予報(bào)銷。

　　

與原制度相比，主要有以下變化：一是統(tǒng)一門診大病病種范圍和病種限額標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)村居民病種范圍擴(kuò)大到53個(gè)，支付標(biāo)準(zhǔn)和限額也相應(yīng)提高，廣大農(nóng)村居民普遍受益。二是為鼓勵(lì)使用基本藥物，降低參保人負(fù)擔(dān)，將成年居民在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物報(bào)銷的比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，在保證農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診大病待遇不降低的同時(shí)，城鎮(zhèn)成年居民也普遍受益。

　　

54.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診統(tǒng)籌待遇是如何規(guī)定的？

　　

為引導(dǎo)患者小病到社區(qū)就醫(yī)，職工醫(yī)保參保人在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷60%，年最高報(bào)銷1120元；居民一檔報(bào)銷50%，年最高報(bào)銷720元；居民二檔和少年兒童報(bào)銷40%，年最高報(bào)銷300元；大學(xué)生報(bào)銷70%。其中，基本藥物報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

　　

與原制度相比，主要有以下變化：一是年報(bào)銷額度普遍有所提高。城鎮(zhèn)職工由原960元-1120元統(tǒng)一確定為1120元；居民一檔由原城鎮(zhèn)居民600元-720元統(tǒng)一確定為720元；居民二檔對(duì)比原新農(nóng)合，由原200元-300元統(tǒng)一確定為300元。二是將大學(xué)生報(bào)銷比例由原60%提高至70%。三是城鄉(xiāng)少年兒童統(tǒng)一享受門診統(tǒng)籌待遇，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍。

　　

55.哪些醫(yī)療費(fèi)用可以納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍？

　　

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的下列費(fèi)用納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付范圍：（一）符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用；（二）符合統(tǒng)籌支付范圍、個(gè)人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；（三）乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個(gè)人按照自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　

56.大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是如何規(guī)定的？

　　

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，統(tǒng)籌范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：

　　

（一）超限補(bǔ)助。超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，職工補(bǔ)助90%；居民一檔、學(xué)生兒童補(bǔ)助80%，居民二檔補(bǔ)助70%。一個(gè)年度內(nèi)最高補(bǔ)助40萬(wàn)元。

　　

（二）大額補(bǔ)助。在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)（具體標(biāo)準(zhǔn)另行制定公布）以上的部分，職工補(bǔ)助75%；居民一檔、學(xué)生兒童補(bǔ)助60%；居民二檔補(bǔ)助50%。醫(yī)保參保人中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為3000元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工補(bǔ)助75%；居民一檔、學(xué)生兒童補(bǔ)助70%；居民二檔補(bǔ)助60%。一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬(wàn)元。

　　

57.哪些醫(yī)療費(fèi)用可以納入大病醫(yī)療救助的救助范圍？

　　

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：（一）符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外治療必需的醫(yī)療費(fèi)用；（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高費(fèi)用限額以上治療必需的醫(yī)療費(fèi)用。

　　

58.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人大病醫(yī)療救助待遇是如何規(guī)定的？

　　

職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人實(shí)行統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇。參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌范圍外的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：

　　

（一）符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，救助70%。

　　

（二）統(tǒng)籌范圍外治療必需的醫(yī)療費(fèi)，年度累計(jì)超過(guò)5萬(wàn)元以上的部分救助60%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)年度內(nèi)大額救助最高支付10萬(wàn)元。

　　

（三）符合條件的低收入家庭參保人，還可按規(guī)定享受民政部門的特殊醫(yī)療救助待遇。

　　

59.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工和居民就醫(yī)購(gòu)藥報(bào)銷目錄一致嗎？

　　

醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工和居民統(tǒng)一執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施”等三個(gè)目錄。農(nóng)村居民報(bào)銷范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，僅用藥報(bào)銷品種就由原來(lái)的900余種擴(kuò)大到2400余種。

　　

60.獨(dú)生子女的醫(yī)保待遇有特別規(guī)定嗎？

　　

計(jì)劃生育政策是我國(guó)的基本國(guó)策，為了更好地落實(shí)計(jì)劃生育政策，獨(dú)生子女的住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療、意外傷害門急診醫(yī)療的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在學(xué)生兒童規(guī)定支付比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。

　　

61.什么是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度？

　　

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是指參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長(zhǎng)期護(hù)理的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定評(píng)估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護(hù)理方式確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度不僅覆蓋了城鎮(zhèn)職工和居民，更惠及了廣大農(nóng)村居民，符合條件的農(nóng)村患者也能享受到居家醫(yī)療護(hù)理、臨終關(guān)懷等待遇。

　　

62.職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇等待期是如何規(guī)定的？

　　

職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定了等待期規(guī)定，符合參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條件的人員，應(yīng)當(dāng)在3個(gè)月內(nèi)及時(shí)辦理參保繳費(fèi)。連續(xù)續(xù)費(fèi)不滿6個(gè)月的，只享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶待遇；連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，按照規(guī)定享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷參保三個(gè)月以上的職工，再次參保時(shí)等待期重新計(jì)算。

　　

63.哪些人員可以不受職工醫(yī)保待遇等待期的限制？

　　

就業(yè)當(dāng)年度參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各類學(xué)校全日制應(yīng)屆畢業(yè)生、轉(zhuǎn)業(yè)或者復(fù)員一年內(nèi)參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的軍轉(zhuǎn)干部和復(fù)員退伍軍人以及其他符合政策規(guī)定的人員，可以不受等待期的限制，從繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　

64.從居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保后，該如何享受待遇？

　　

在我市連續(xù)參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后，在連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月內(nèi)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶待遇和原居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，按照規(guī)定享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　

65.學(xué)生兒童的普通門診醫(yī)療費(fèi)是否可以納入統(tǒng)籌支付？

　　

學(xué)生兒童的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍。學(xué)生兒童在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付：少年兒童支付比例為40%，一個(gè)年度內(nèi)最高支付300元；大學(xué)生支付比例為70%，暫不設(shè)最高支付限額。

　　

66.原新農(nóng)合患者辦理的門診大病還有效嗎？

　　

新制度調(diào)整門診大病病種范圍和病種限額標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)村居民病種范圍擴(kuò)大到53個(gè)，支付標(biāo)準(zhǔn)和限額也相應(yīng)提高，符合條件的新農(nóng)合患者可以按照新政策申請(qǐng)門診大病。原新農(nóng)合患者已辦理的門診大病仍然有效。

　　

67.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療年度如何計(jì)算？

　　

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療年度統(tǒng)一調(diào)整為按自然年度計(jì)算，每個(gè)參保人的醫(yī)療年度都是一樣的，即每年的1月1日到12月31日。

　　

“三個(gè)目錄”篇

　　

68.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用包括哪些？

　　

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用包括以下幾類：（一）“三個(gè)目錄”以外費(fèi)用；（二）超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高費(fèi)用限額的費(fèi)用；（三）“三個(gè)目錄”內(nèi)乙類藥品和診療項(xiàng)目進(jìn)統(tǒng)籌前個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用；（四）個(gè)人按起付標(biāo)準(zhǔn)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；（五）進(jìn)入統(tǒng)籌金支付范圍后的按分檔比例自負(fù)費(fèi)用；（六）符合統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。參保人住院和門診大病治療發(fā)生的（一）、（二）項(xiàng)費(fèi)用，按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助范圍；（三）、（四）、（五）、（六）項(xiàng)費(fèi)用，按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

　　

69.什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”？

　　

參保人參保后，并不是所有的醫(yī)療費(fèi)用都能夠納入統(tǒng)籌支付范圍，而是在用藥、診療、服務(wù)設(shè)施等方面有一個(gè)基本的規(guī)范，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“藥品目錄”、“診療項(xiàng)目目錄”、“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍”，簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”。參保人發(fā)生的“三個(gè)目錄”范圍以外的費(fèi)用，不納入統(tǒng)籌報(bào)銷。列入“三個(gè)目錄”的藥品和項(xiàng)目分甲、乙兩類管理，其中甲類藥品和項(xiàng)目可直接進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍，乙類藥品和項(xiàng)目須首先個(gè)人自負(fù)一定比例才能進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍。

　　

70.使用“藥品目錄”內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，能否全部報(bào)銷？

　　

不能。使用“藥品目錄”內(nèi)“甲類藥品”發(fā)生的費(fèi)用，在納入醫(yī)保報(bào)銷前，個(gè)人不用負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用；使用“乙類藥品”發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人需按照“自負(fù)比例”、“最高費(fèi)用限額”等規(guī)定先負(fù)擔(dān)一定的費(fèi)用，再納入醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷。

　　

71.“藥品目錄”中“限制使用范圍”怎樣理解，如何選擇用藥？

　　

《藥品目錄》中有部分價(jià)格較貴的藥品，比較容易濫用，且根據(jù)病情只對(duì)幾種疾病必用、療效確切，其他疾病根據(jù)病情可用可不用，且在目錄中有同類替代藥品。所以，根據(jù)病情、療效等因素確定了藥品的病種使用范圍，僅限于某種或某幾種疾病使用，其他疾病使用則個(gè)人自費(fèi)或提高個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。這些規(guī)定在“藥品目錄”中均有明顯標(biāo)志。

　　

例如：“安宮牛黃丸”僅限于“高熱、神昏、搶救病人用”，治療其他疾病的則自費(fèi)或選擇“藥品目錄”中其他清熱開(kāi)竅劑類藥物替代。

　　

72.“藥品目錄”中“最高費(fèi)用限額”怎樣理解，如何選擇用藥？

　　

“藥品目錄”中有部分同類藥品，療效相差不多，但價(jià)格差別較大，為了減少濫用高價(jià)藥的傾向，對(duì)價(jià)格較貴的藥品制定了“最高費(fèi)用限額”，限額以上費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。臨床醫(yī)生和參保人可根據(jù)病情和患者經(jīng)濟(jì)承受能力等具體情況選擇使用。

　　

73.使用“藥品目錄”內(nèi)的藥品是否受藥品規(guī)格限制？

　　

只要藥品通用名、劑型在藥品目錄中，除了復(fù)合藥物、100mml以上大容量注射液和設(shè)定了最高費(fèi)用限額的品種除外，醫(yī)院在使用時(shí)不受藥品規(guī)格的限制，均可按規(guī)定納入報(bào)銷范圍。復(fù)合藥物、大容量注射液和設(shè)定了最高費(fèi)用限額的品種，須經(jīng)人力資源社會(huì)保障行政部門對(duì)其價(jià)格進(jìn)行核定，確定最高費(fèi)用限額后，方可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

　　

74.未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的藥品主要有哪些？

　　

（一）主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；

　　

（二）部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類；

　　

（三）用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑；

　　

（四）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；

　　

（五）血液制品（規(guī)定的特殊適應(yīng)癥除外）、蛋白類制品；

　　

（六）人力資源社會(huì)保障部門規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。

　　

75.《診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》包括的主要內(nèi)容有哪些？

　　

診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍主要有項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目等級(jí)、自負(fù)比例、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)價(jià)單位、最高費(fèi)用限額、限制使用范圍等。其中項(xiàng)目等級(jí)、自負(fù)比例、最高費(fèi)用限額、限制使用范圍的含義與藥品目錄一致。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)價(jià)單位屬于物價(jià)收費(fèi)政策，是物價(jià)部門確定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　

76.未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的診療項(xiàng)目主要有哪些？

　　

（一）服務(wù)項(xiàng)目類：掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

　　

（二）非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增肥、增高項(xiàng)目；各種健康體檢；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

　　

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；物價(jià)部門規(guī)定的不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

　　

（四）治療項(xiàng)目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性的治療項(xiàng)目。

　　

（五）其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

　　

77.哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌金支付范圍？

　　

按照國(guó)家規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括：就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)以及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)。

　　

78.什么是特藥特材？

　　

特藥特材是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。

　　

卡證管理篇

　　

79.什么是社會(huì)保障卡？

　　

中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡，簡(jiǎn)稱“社會(huì)保障卡”，是國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部統(tǒng)一規(guī)劃，由地方人力資源和社會(huì)保障部門面向社會(huì)公眾發(fā)行的，主要用于社會(huì)保障領(lǐng)域的集成電路（IC）卡，是持卡人享有社會(huì)保障權(quán)益的電子憑證，具有信息記錄、信息查詢、業(yè)務(wù)辦理等基本功能。同時(shí)，可作為銀行借記卡使用，具有現(xiàn)金存取、轉(zhuǎn)賬、消費(fèi)等金融功能。

　　

80.為什么發(fā)行社會(huì)保障卡？

　　

發(fā)行社會(huì)保障卡對(duì)于全市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，打造民生幸福工程，健全社會(huì)保障體系，提升政府公共服務(wù)能力，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，加快城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展一體化進(jìn)程等具有重要意義。發(fā)行社會(huì)保障卡有利于社會(huì)公眾便捷地享受社會(huì)保障待遇，提升社會(huì)保障管理服務(wù)水平和服務(wù)能力，特別是我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法頒布實(shí)施后，實(shí)行就醫(yī)、付費(fèi)、防病“一卡通”，便于持卡人刷卡就醫(yī)結(jié)算，更好地享受政府提供的各項(xiàng)公共服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)便民、利民、惠民的目標(biāo)。

　　

81.原新農(nóng)合就醫(yī)卡需不需要換成“青島市社會(huì)保障卡”？

　　

我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，原新農(nóng)合已納入我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，原新農(nóng)合人員參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)市政府關(guān)于實(shí)行就醫(yī)、付費(fèi)、防病“一卡通”的要求，原新農(nóng)合就醫(yī)卡需要逐步更換為青島市社會(huì)保障卡居民卡。

　　

82.社會(huì)保障卡居民卡有哪些功能應(yīng)用？

　　

社會(huì)保障卡加載金融功能，主要用于辦理個(gè)人事務(wù)，是享受政府社會(huì)保障公共服務(wù)和金融服務(wù)的電子憑證。具有信息記錄、身份識(shí)別、信息查詢、業(yè)務(wù)辦理及金融服務(wù)等基本功能。

　　

（一）身份憑證。作為持卡人享受公共服務(wù)如參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、待遇領(lǐng)取、資格認(rèn)證等業(yè)務(wù)辦理的身份憑證。

　　

（二）信息查詢。持卡人可以通過(guò)社?？ǖ牟樵兎?wù)設(shè)施，查詢本人的基礎(chǔ)信息、社會(huì)保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)應(yīng)用信息。

　　

（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。持卡人可以到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就診、住院確認(rèn)、費(fèi)用結(jié)算等業(yè)務(wù)。

　　

（四）社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳納?？梢赞k理社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的繳納和銀行代扣等業(yè)務(wù)。

　　

（五）待遇領(lǐng)取。包括養(yǎng)老金、民政福利、特殊人員補(bǔ)貼、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等各項(xiàng)社會(huì)保障待遇領(lǐng)取。

　　

（六）金融功能。作為銀行借記卡使用，具有現(xiàn)金存取、轉(zhuǎn)賬、消費(fèi)等金融功能，暫不支持貸記功能。

　　

83.原新農(nóng)合人員怎么申請(qǐng)換發(fā)社會(huì)保障卡？

　　

原新農(nóng)合人員社會(huì)保障卡由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同發(fā)卡銀行統(tǒng)一組織，免費(fèi)發(fā)放。個(gè)人姓名、身份證號(hào)碼等信息與公安戶籍信息不一致和新增參保人員的社會(huì)保障卡，應(yīng)在更正補(bǔ)全信息后，由本人攜帶有效身份證件到指定的發(fā)卡銀行辦理申領(lǐng)手續(xù)。具體換發(fā)辦法：以村居為單位，由市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局會(huì)同合作銀行統(tǒng)一辦理申領(lǐng)手續(xù)、制作社會(huì)保障卡，由村居負(fù)責(zé)按規(guī)定發(fā)放給每一位原新農(nóng)合參合人員。其中姓名、身份證號(hào)碼等參保信息與公安戶籍信息比對(duì)一致、且有照片信息的，制作發(fā)放社會(huì)保障卡正式卡；姓名身份證號(hào)碼與公安戶籍信息比對(duì)不一致、或沒(méi)有照片信息的，為不影響參保人員持卡就診結(jié)算，暫時(shí)采用社會(huì)保障卡臨時(shí)卡過(guò)渡。

　　

84.原新農(nóng)合參保人員如何辦理參保信息更正手續(xù)？

　　

原新農(nóng)合參保信息如姓名、身份證信息與公安戶籍信息不一致的人員，應(yīng)持本人二代居民身份證等有效身份證件，到參保所在村居辦理信息更正登記，由村居或街道鎮(zhèn)協(xié)助辦理信息更正等相關(guān)手續(xù)。

　　

85.個(gè)人照片信息如何采集？

　　

個(gè)人照片信息原則上主要從公安戶籍信息獲??；公安部門無(wú)法提供的，本人可到發(fā)卡銀行指定的照片信息采集點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)拍照采集；本人無(wú)法到現(xiàn)場(chǎng)采集的可向經(jīng)辦服務(wù)銀行網(wǎng)點(diǎn)提供1張2寸紙質(zhì)或數(shù)碼彩色照片。

　　

86.參加原新農(nóng)合的中小學(xué)校在校學(xué)生和幼兒園兒童的社會(huì)保障卡什么時(shí)候辦理?yè)Q發(fā)？

　　

按照全市統(tǒng)一部署，市人社局會(huì)同市教育局從今年9月份開(kāi)始，以學(xué)校、幼兒園為單位統(tǒng)一申領(lǐng)，集中換發(fā)新版社會(huì)保障卡，今年年底前將全部換發(fā)完畢。

　　

87.申領(lǐng)社會(huì)保障卡需要多長(zhǎng)時(shí)間？

　　

初次申領(lǐng)社會(huì)保障卡的參保人員，社會(huì)保障卡發(fā)卡銀行對(duì)符合制卡條件的，應(yīng)當(dāng)自受理申請(qǐng)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向申領(lǐng)人發(fā)卡。申領(lǐng)人可按約定時(shí)間和地點(diǎn)，憑本人有效身份證件到社會(huì)保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理社會(huì)保障卡領(lǐng)取手續(xù)。特殊情況，經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門同意，可適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不超過(guò)60天。

　　

88.原新農(nóng)合參保人員領(lǐng)卡后發(fā)現(xiàn)卡面信息有誤怎么辦？

　　

發(fā)現(xiàn)此種情況，多為照片與本人不符，或姓名音同字不同、身份證號(hào)碼有誤等。應(yīng)持本人二代居民身份證、戶口簿等有效身份證件，就近到發(fā)卡銀行任一網(wǎng)點(diǎn)辦理信息更正登記手續(xù)，由發(fā)卡銀行匯總后，協(xié)助到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理信息更正手續(xù)，并發(fā)放社會(huì)保障卡。

　　

89.領(lǐng)到“青島市社會(huì)保障卡”后，原來(lái)的新農(nóng)合就醫(yī)卡還能用嗎？

　　

我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法將于2015年1月1日施行，持卡人員持社會(huì)保障卡到醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位刷卡就診結(jié)算；領(lǐng)到“青島市社會(huì)保障卡”后，原來(lái)的新農(nóng)合就醫(yī)卡自動(dòng)廢止，個(gè)人不需要辦理其他手續(xù)。

　　

90.原新農(nóng)合參保人員社會(huì)保障卡如何使用？

　　

社會(huì)保障卡有社保和金融兩個(gè)功能，原則上需要激活才能正常使用。為了便于原新農(nóng)合參保人員使用社保功能，社會(huì)保障卡居民卡社保功能在發(fā)放時(shí)就已經(jīng)激活，個(gè)人不需要辦理社保功能激活手續(xù)；社會(huì)保障卡的金融功能需按銀行相關(guān)規(guī)定，持卡人持本人有效身份證件到發(fā)卡銀行任一網(wǎng)點(diǎn)辦理激活手續(xù)后才能使用。

　　

91.原新農(nóng)合人員就業(yè)后，社會(huì)保障卡居民卡需要更換嗎？

　　

原新農(nóng)合人員就業(yè)后，應(yīng)參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，社會(huì)保障卡居民卡也需要同時(shí)更換為社會(huì)保障卡職工卡。

　　

92.持卡人社會(huì)保障卡丟失怎么辦？

　　

社會(huì)保障卡遺失的，持卡人可先通過(guò)撥打市政務(wù)服務(wù)熱線人工或自動(dòng)語(yǔ)音系統(tǒng)進(jìn)行口頭掛失，再到社會(huì)保障卡發(fā)卡銀行的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理書(shū)面掛失；也可以直接到社會(huì)保障卡發(fā)卡銀行的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理正式掛失和補(bǔ)換卡手續(xù)。

　　

93.掛失補(bǔ)換社會(huì)保障卡需要收費(fèi)嗎？

　　

社會(huì)保障卡掛失補(bǔ)換卡免卡片成本費(fèi)，其他相關(guān)收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)由發(fā)卡銀行根據(jù)本行業(yè)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　

94.社會(huì)保障卡補(bǔ)換卡需要多長(zhǎng)時(shí)間可以領(lǐng)到新卡？

　　

社會(huì)保障卡經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)應(yīng)自受理補(bǔ)換卡申請(qǐng)7個(gè)工作日內(nèi)為持卡人發(fā)放新卡。持卡人在補(bǔ)換社會(huì)保障卡期間因應(yīng)急就醫(yī)等原因急需用卡的，可向社會(huì)保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申領(lǐng)社會(huì)保障卡臨時(shí)卡。臨時(shí)卡只有社保功能，須與本人有效身份證件同時(shí)使用。

　　

95.社會(huì)保障卡居民卡可以在藥店買藥嗎？

　　

不能。按照我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶，社會(huì)保障卡居民卡沒(méi)有個(gè)人賬戶金，社保功能不能在定點(diǎn)藥店買藥。但是可以通過(guò)卡的金融功能進(jìn)行買藥結(jié)算。

　　

96.社會(huì)保障卡申領(lǐng)、正式掛失、解掛、補(bǔ)換卡、密碼維護(hù)、信息變更等業(yè)務(wù)不能本人辦理怎么辦？

　　

社會(huì)保障卡申領(lǐng)、激活、正式掛失、解掛、補(bǔ)換卡、密碼維護(hù)、信息變更等業(yè)務(wù)原則上由本人辦理，因嚴(yán)重老、弱、病、殘或其他特殊原因本人無(wú)法辦理的，由發(fā)卡銀行做好對(duì)特殊客戶耐心細(xì)致的引導(dǎo)和解釋工作，并主動(dòng)幫助其辦理完成所需業(yè)務(wù)，做到特事特辦、急事急辦。

　　

監(jiān)督管理篇

　　

97.我市的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由哪些部門具體管理？

　　

人力資源社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、經(jīng)辦管理和支付工作。

　　

發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、民政、公安、審計(jì)、教育、電子政務(wù)、工會(huì)、殘聯(lián)、慈善總會(huì)等有關(guān)單位，按照各自職責(zé)協(xié)同做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

　　

98.單位和個(gè)人違規(guī)有什么處罰？

　　

單位和個(gè)人有下列行為之一騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由人力資源社會(huì)保障行政主管部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

　　

（一）偽造戶籍、學(xué)籍、勞動(dòng)關(guān)系或者冒用他人資料參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；

　　

（二）冒用、偽造他人的社會(huì)保障卡（證）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥；

　　

（三）偽造、變?cè)炱睋?jù)或者有關(guān)證明材料騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

　　

（四）將個(gè)人社會(huì)保障卡（證）出借給他人使用，或者將本人的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)讓他人享受；

　　

（五）變賣由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項(xiàng)目，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出；

　　

（六）使用個(gè)人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費(fèi)用或者套取個(gè)人賬戶現(xiàn)金；

　　

（七）其他違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

　　

99.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員違規(guī)有什么處罰？

　　

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有以下行為之一的，由人力資源社會(huì)保障行政主管部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處一千元以下罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上一千元以下罰款；由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)或者解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)直接負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、服務(wù)藥師等醫(yī)務(wù)工作人員暫停三個(gè)月至六個(gè)月的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，給參保人造成經(jīng)濟(jì)損失的，相關(guān)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)：

　　

（一）無(wú)正當(dāng)理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務(wù)；

　　

（二）未經(jīng)參保人或者家屬同意，使用統(tǒng)籌支付范圍外藥品，或者提供統(tǒng)籌支付范圍外醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

　　

（三）將應(yīng)當(dāng)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)；

　　

（四）無(wú)正當(dāng)理由拒絕實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不為參保人提供結(jié)算單據(jù)。

　　

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有以下行為之一，由人力資源社會(huì)保障行政主管部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處五百無(wú)以上一千元以下罰款。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)或者解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)直接負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、服務(wù)藥師等醫(yī)務(wù)工作人員暫停六個(gè)月至一年的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)；情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源社會(huì)保障行政主管部門取消定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格，兩年內(nèi)不得重新定點(diǎn)構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

　　

（一）使用參保人個(gè)人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費(fèi)用或者套取個(gè)人賬戶現(xiàn)金；

　　

（二）采取掛床住院、疊床住院、虛假住院等手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

　　

（三）將非參保人的醫(yī)療費(fèi)用納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，或者通過(guò)串換藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等手段將非社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；

　　

（四）擅自將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用，或者將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)交由無(wú)相關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)、人員辦理；

　　

（五）超出本機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)范圍提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

　　

（六）偽造、變?cè)灬t(yī)療文書(shū)、財(cái)務(wù)賬目、藥品（醫(yī)用材料）購(gòu)銷憑證等材料騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

　　

（七）違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等，為參保人提供過(guò)度或者無(wú)關(guān)的檢查、治療，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；

　　

（八）違反藥品或者醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格管理規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

　　

（九）其他違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

　　

100.人力資源社會(huì)保障行政主管部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)代收機(jī)構(gòu)及其工作人員違規(guī)有什么處罰規(guī)定？

　　

人力資源社會(huì)保障行政主管部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)代收機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，由其主管單位責(zé)令改正，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，責(zé)令追繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，追回已支付的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；給用人單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　

（一）違反社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

　　

（二）違反規(guī)定審批社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格的；

　　

（三）未按照規(guī)定代收或者拒收參保人繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

　　

（四）違反規(guī)定核定或者支付社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

　　

（五）泄露用人單位或者個(gè)人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息的；

　　

（六）其他違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)左邊法律右邊法規(guī)的行為。