病友群里的延禧攻略
北京的老張是一位糖尿病患者。
自從5年前首次確診，每日三餐將兩片拜唐蘋(píng)作為加餐已然如呼吸般自然。一年下來(lái)，如果沒(méi)有醫(yī)保報(bào)銷，這道加餐要花掉4818元。
雖然國(guó)產(chǎn)版花費(fèi)的3285元省了一些，但對(duì)進(jìn)口藥的迷信還是讓老張無(wú)法下定決心支持國(guó)貨。
那么算上醫(yī)保報(bào)銷的話，這頓加餐實(shí)際要花掉多少錢呢？和很多人心中的一碗水端平不同，事實(shí)上，能報(bào)銷多少，與城市密切相關(guān)。
先看北京，一座全國(guó)人民眼中擁有可望不可及社會(huì)福利的“別人家的城市”。不過(guò)如人飲水，冷暖自知，老張和北京醫(yī)保一樣的心里苦。
北京的醫(yī)保有兩幅面孔，一個(gè)叫城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)叫城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
前者是今年剛有的名詞，是由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金合并二來(lái)。
今年的數(shù)據(jù)還沒(méi)出來(lái)，但在尚未合并的2017年，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員共有202.2萬(wàn)人，而參加北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的則有186.9萬(wàn)人，合計(jì)接近400萬(wàn)人。
2017年，北京城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入25.6億元，基金支出22.1億元，而北京新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收入25.8億元，支出28.8億元，后者出現(xiàn)了缺口3億元，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療滾存結(jié)余和財(cái)政補(bǔ)貼彌補(bǔ)。
對(duì)于不同種類的居民，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不同：
數(shù)據(jù)來(lái)源：北京人社局，國(guó)泰君安證券研究
考慮到參保人數(shù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，北京城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷規(guī)則就顯得很感人了：
數(shù)據(jù)來(lái)源：北京人社局，北京市人民政府。以上數(shù)據(jù)皆為報(bào)告發(fā)布之日最新可查數(shù)據(jù)。
北京的許多三甲醫(yī)院，從某種意義上是全國(guó)的三甲醫(yī)院。從小長(zhǎng)在紅旗下的老張決定不給社會(huì)添麻煩，他選擇了家門口的社區(qū)醫(yī)院。在一級(jí)醫(yī)院門診就診，使用進(jìn)口阿卡波糖片（拜唐蘋(píng)）需要自付2223元：
數(shù)據(jù)來(lái)源：北京市人民政府，國(guó)泰君安證券研究
與主要照顧“老弱病殘”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不同，老張的一個(gè)病友——叱咤廣場(chǎng)舞池的鄭阿姨因?yàn)檫€在上班，所以擁有的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。
盡管規(guī)則更復(fù)雜，但報(bào)銷額度著實(shí)令老張艷羨：
備注：（1）報(bào)銷范圍適用于符合本市醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用，自費(fèi)、自付二不累計(jì)起付線不計(jì)入醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用；（2）醫(yī)事服務(wù)費(fèi)報(bào)銷不計(jì)入起付線、封頂線；（3）起付線和封頂線按一個(gè)自然年度累計(jì)計(jì)算（當(dāng)年1月1日至12月31日）；（4）起付線以內(nèi)和封頂線以上的費(fèi)用完全由個(gè)人自付；（5）退休人員報(bào)銷比例含退休人員補(bǔ)充保險(xiǎn)；
在菜市場(chǎng)蹉跎中練就一身速算絕學(xué)的鄭阿姨這么算下來(lái)：退休前，如選擇到社區(qū)醫(yī)院門診就診，使用國(guó)產(chǎn)阿卡波糖片（卡博平）需要自付1499元，使用進(jìn)口阿卡波糖片（拜唐蘋(píng)）需要自付2705元；如選擇到其他定點(diǎn)醫(yī)院門診就診，使用國(guó)產(chǎn)阿卡波糖片（卡博平）需要自付1598元，使用進(jìn)口阿卡波糖片（拜唐蘋(píng)）需要自付1828元。
這么看，根據(jù)選擇的醫(yī)院不同，吃進(jìn)口還是國(guó)產(chǎn)的性價(jià)比也有了很大的差別。
在群里，老張最不喜歡的就是上海的老章。
原因很簡(jiǎn)單，老章幾十個(gè)月如一日，在每一次老張感嘆吃不起藥的第一時(shí)間出來(lái)炫耀自己每個(gè)月少花的588元錢：
在上海，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人（19~59周歲）在一個(gè)年度內(nèi)，如選擇到一級(jí)醫(yī)院門診就診，使用國(guó)產(chǎn)阿卡波糖片（卡博平）只需要自付1336元，使用進(jìn)口阿卡波糖片（拜唐蘋(píng)）也只需要自付1795元。已然年過(guò)花甲的老章，每月只需要1655元。
數(shù)據(jù)來(lái)源：上海人社局，國(guó)泰君安證券研究
不過(guò)若是上海的在職職工，就沒(méi)這么好的事情了。
上海在職職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入本人的個(gè)人醫(yī)療帳戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%左右計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶的標(biāo)準(zhǔn)，按照不同年齡段也有所區(qū)別：
數(shù)據(jù)來(lái)源：上海醫(yī)保，國(guó)泰君安證券研究
老章的兒子小章今年36歲。月工資為社平工資7132元，其當(dāng)年個(gè)人賬戶金額2136元，門急診自付段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，則小章當(dāng)年門診就診時(shí)先使用完個(gè)人賬戶2136元，之后還需支付1500元，才可以進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷段，3636元以上部分根據(jù)就診醫(yī)院級(jí)別不同分別報(bào)銷50-65%。
所以退休前的老章，每個(gè)月花在拜唐蘋(píng)上的開(kāi)銷有2893元。他拿出了壯士斷腕的決心誓不讓小章得上這富貴病，否則高達(dá)4050元的自付藥費(fèi)將讓小章的生活負(fù)擔(dān)大大提高。
數(shù)據(jù)來(lái)源：上海醫(yī)保，國(guó)泰君安證券研究
不過(guò)，每當(dāng)深圳的老詹出現(xiàn)在群里，老張和老章都會(huì)很快樂(lè)。每個(gè)月老詹花在吃藥上的錢，高達(dá)3373元。
相比于北京上海的醫(yī)保收支緊張，深圳醫(yī)保在2017年尚有結(jié)余。2018年深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)以月工資8348元（社平工資）為標(biāo)準(zhǔn)。
注：地補(bǔ)，即地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為國(guó)家允許，醫(yī)保中心另外籌資或向商業(yè)保險(xiǎn)公司再買一份醫(yī)療補(bǔ)充險(xiǎn)，或當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹆硗忾_(kāi)一個(gè)賠償標(biāo)準(zhǔn)，可以獲得的賠償金額更高。
深圳醫(yī)保制度沒(méi)有城鄉(xiāng)區(qū)別，居民和職工同在一個(gè)醫(yī)保體系下，但通過(guò)分檔的方式加以區(qū)分：
一檔醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)
二檔醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)
三檔醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)
按照相關(guān)要求，像老詹這樣“來(lái)了就是深圳人”的深圳戶籍必須繳納一檔，非深戶根據(jù)公司規(guī)定繳納一二三檔。
深圳醫(yī)保的報(bào)銷核心規(guī)則也和繳費(fèi)分檔息息相關(guān)：
其中門診不設(shè)起付線，主要分為三部分：
首先，在個(gè)人賬戶用完之前（2017年，以工資元為例，個(gè)人賬戶金額一年為6000元），30%由統(tǒng)籌賬戶報(bào)銷，70%由個(gè)人賬戶支付；
其次，在用完個(gè)人賬戶以后，需要參保人自費(fèi)，自費(fèi)金額為深圳市在崗職工平均工資的5%（以2017年，對(duì)應(yīng)金額為5009元），
最后是，對(duì)超過(guò)平均工資5%（以2017年，對(duì)應(yīng)金額為5009元以上部分進(jìn)行二次報(bào)銷，報(bào)銷比例70%。
最高限額隨著醫(yī)保參保時(shí)間增長(zhǎng)，最少有11萬(wàn)/年，最多160萬(wàn)/年。
數(shù)據(jù)來(lái)源：深圳人社局，深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局
因?yàn)槌运?，老詹有點(diǎn)后悔，覺(jué)得當(dāng)年不該離開(kāi)廣州。
與深圳相似，廣州醫(yī)保門診報(bào)銷不設(shè)起付線。此外包括糖尿病在內(nèi)的20種慢性病享受單獨(dú)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，雖然比例相對(duì)較低，但門診的最高支付額只有每月50元。
另一方面，廣州醫(yī)保清晰易懂的報(bào)銷規(guī)則讓隔壁的深圳居民都饞哭了：
數(shù)據(jù)來(lái)源：廣州市人社局
對(duì)于糖尿病病友來(lái)說(shuō)，廣州醫(yī)保給出的每個(gè)月2705元拜唐蘋(píng)支出比“來(lái)了就是深圳人”的口號(hào)有力多了：
北上廣深的醫(yī)保政策差異只是全國(guó)各省市不同醫(yī)保政策的縮影。
整體來(lái)看，城鄉(xiāng)醫(yī)保不同區(qū)域報(bào)銷比例相差較大，一線城市報(bào)銷比例顯著高于其他地區(qū)，其中最高的上海，實(shí)際報(bào)銷比例為63.6%，而最低的齊齊哈爾實(shí)際報(bào)銷比例只有4%左右。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則有所不同：在屬于特病或慢性病報(bào)銷的情況下，較為發(fā)達(dá)的非一線城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷情況甚至優(yōu)于一線城市，但是不發(fā)達(dá)的地區(qū)仍然報(bào)銷比例偏少，出現(xiàn)兩極分化的趨勢(shì)。
讀懂醫(yī)保
醫(yī)保作為一項(xiàng)國(guó)家政策，為什么在同一個(gè)省份的不同縣市都有所不同呢？這要從醫(yī)療保險(xiǎn)的三大特點(diǎn)說(shuō)起：
特點(diǎn)一：統(tǒng)籌基金支付才是醫(yī)?；ブ?/strong>
在醫(yī)保賬戶中，個(gè)人賬戶的錢是儲(chǔ)蓄性質(zhì)，統(tǒng)籌基金支付才是醫(yī)?；ブ?。
其中個(gè)人賬戶基金的構(gòu)成包括三部分：
統(tǒng)籌基金則是用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定劃入個(gè)人賬戶后的余額部分。統(tǒng)籌基金實(shí)行全市統(tǒng)籌管理，用于報(bào)銷參保人員的住院和門診醫(yī)療費(fèi)用。
以老張所在的北京為例：北京實(shí)行個(gè)人賬戶封閉管理，參保人員個(gè)人賬戶資金打入社保卡中?？顚Ｓ?，參保人將可在看病就醫(yī)或購(gòu)藥時(shí)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算，社?？ㄉ系膫€(gè)人賬戶資金也能積累轉(zhuǎn)結(jié)和繼承，但是不會(huì)影響參保人原有醫(yī)保存折中的資金，該資金仍是參保人自己所有，可隨時(shí)支取。
特點(diǎn)二：報(bào)銷比例高不意味著保障待遇高
決定醫(yī)保待遇的還有目錄范圍、起付線、共付段、封頂線，還有支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式，是一套政策組合。
比如，同為一線城市的北京和上海，一級(jí)/社區(qū)醫(yī)院的就診報(bào)銷比例均為90%，單由于最低起付線的不同，對(duì)于拜唐蘋(píng)的報(bào)銷額度的最大差額達(dá)到622元。
同樣，報(bào)銷最大限額也會(huì)對(duì)實(shí)際報(bào)銷額度產(chǎn)生影響：
特點(diǎn)三：報(bào)銷規(guī)則對(duì)于自付的影響
在相同區(qū)域盡管從報(bào)銷政策角度沒(méi)有差異，但是因?yàn)榫唧w產(chǎn)品使用方式的差異和報(bào)銷規(guī)則的限定，導(dǎo)致報(bào)銷情況有較大差異。
以治療老年性黃斑變性的康柏西普和雷珠單抗為例。根據(jù)人社部相關(guān)規(guī)定，對(duì)于這兩種藥的報(bào)銷范圍均限定為50歲以上濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，并符合以下條件：
1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；
2.病眼基線矯正視力0.05-0.5；
3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影及OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；
4.每眼累計(jì)最多支付9支，每個(gè)年度最多支付4支。
醫(yī)保報(bào)銷支付標(biāo)準(zhǔn)為：康柏西普5550元（10mg/ml0.2ml/支），雷珠單抗5700元
使用方法上，有一定差異，康柏西普使用量：初始3個(gè)月，每個(gè)月一支，之后每3個(gè)月1支，一年合計(jì)6支；雷珠單抗使用量：每個(gè)月1支，合計(jì)使用12支。（實(shí)際使用中用法用量略有差異）
也因?yàn)橛昧坎煌梢詮南卤砜闯?，兩者的?shí)際報(bào)銷比例大相徑庭：
特點(diǎn)四：退休員工報(bào)銷比例好于在職職工
從各地的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則來(lái)看，退休員工的報(bào)銷比例一般會(huì)高于在職員工。同時(shí)退休員工的籌資水平往往低于在職員工，隨著未來(lái)老齡化問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，未來(lái)醫(yī)?；鸬膲毫?huì)越來(lái)越大。
要命的騙保
除了沈陽(yáng)發(fā)生的大型有組織騙保，事實(shí)上，小規(guī)模、以個(gè)體為主的騙保行為在生活中也時(shí)有發(fā)生，受制于數(shù)據(jù)不連通和成本原因，監(jiān)管部門查處有一定難度：
掛床住院
一名參保人想通過(guò)門診購(gòu)買1700元左右的藥品，通過(guò)“掛床住院”改為住院形成費(fèi)用6000元，同時(shí)收到一張醫(yī)院的價(jià)值3000元的推拿卡?；颊咦≡呵闆r下，需自付600元起付線金額，以及報(bào)銷中的自付金額（6000-600）*10%=540元。
患者實(shí)際支出：3000（推拿卡）-（600+540）?，F(xiàn)金支出1140，但收獲一張推拿卡。
醫(yī)院實(shí)際收入：6000；
醫(yī)院實(shí)際支出：3000（推拿卡）+1700藥品。
參保人達(dá)到了其“搞點(diǎn)藥”的目的，醫(yī)院也保證了其醫(yī)療收入的“快速增長(zhǎng)”。
違規(guī)辦理特病卡
根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定：患者在普通門診就診的醫(yī)療費(fèi)用不報(bào)銷，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病患者門診治療累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)按一次住院處理（報(bào)銷比例90%，最高限額6萬(wàn)/年）。一個(gè)年度內(nèi)門診治療病種統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工為600元，退休及工齡滿30年在職職工為400元。
比如，一名參保人想通過(guò)門診購(gòu)買1700元左右的藥品，通過(guò)社?？ā肮芾韱T”改為門診特病花費(fèi)710元。
“掛床住院”為其節(jié)省：1700-[（1700-600）*0.1+600]=990元
醫(yī)院?jiǎn)未问杖氩辉黾?，但是可以通過(guò)此方法吸引患者達(dá)到增加收入的目的。
