日前，廣東省醫(yī)療保障局曝光10個(gè)騙保典型案例，涉及偽造門診就診記錄、將藥品轉(zhuǎn)賣獲利、使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買生活用品等違法違規(guī)行為。其中，有一起東莞市某大型民營(yíng)醫(yī)院違規(guī)案，涉及醫(yī)?；?51萬元。

據(jù)介紹，東莞市醫(yī)保局在開展專項(xiàng)檢查中，發(fā)現(xiàn)該院在2021年5月1日至2022年2月10日期間，存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目等違規(guī)情況，涉及醫(yī)?；?51萬元。

案發(fā)后，醫(yī)院主動(dòng)進(jìn)行自查自糾并退回之前涉嫌違規(guī)結(jié)算的和本案涉及的醫(yī)?；鸸灿?jì)1184萬元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，東莞市醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)處以本案涉及的醫(yī)?；鹨槐读P款251萬元。

據(jù)了解，涉事醫(yī)院由東莞某大型集團(tuán)投資26億元建成，于2002年9月奠基，2006年11月正式開診，是一所生態(tài)式的大型民營(yíng)三甲醫(yī)院。后在香港聯(lián)交所主板上市。

醫(yī)院占地563畝，建筑面積35萬平方米，規(guī)劃床位2006張，3萬平方米的門診部日可接待逾萬門診病人。醫(yī)院診療設(shè)備總投入逾5億元，高端醫(yī)療設(shè)備達(dá)459余臺(tái)（套），是國(guó)內(nèi)設(shè)備先進(jìn)的現(xiàn)代化綜合醫(yī)院之一。醫(yī)院先后引進(jìn)了一大批來自國(guó)家、省級(jí)以上三甲醫(yī)院，在國(guó)內(nèi)擁有較高學(xué)術(shù)地位和較強(qiáng)影響力的學(xué)科帶頭人，先后有中國(guó)科學(xué)院院士、享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家、博士生導(dǎo)師、國(guó)家級(jí)、省部級(jí)專業(yè)學(xué)會(huì)委員等一大批高級(jí)人才落戶。

由此可見，醫(yī)院應(yīng)該是一所綜合實(shí)力和各項(xiàng)管理都比較規(guī)范的醫(yī)院。即使這樣，仍然也有醫(yī)保違規(guī)的地方，而且涉及資金1000多萬?；诖?，筆者認(rèn)為有必要對(duì)民營(yíng)醫(yī)院如何嚴(yán)守法規(guī)規(guī)范管理做一再提醒。

超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目

是被處罰的重點(diǎn)

根據(jù)醫(yī)保部門曝光案例情況，上述醫(yī)院違規(guī)主要涉嫌的違規(guī)事由為“存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目等”，涉及醫(yī)保基金251萬元。案發(fā)后，醫(yī)院積極主動(dòng)開展自查自糾，最后退回之前涉嫌違規(guī)結(jié)算的和本案涉及的醫(yī)?；鸸灿?jì)1184萬元。

那么，什么是超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目？

超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，首先有一個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)”，只有明確了這個(gè)，才能認(rèn)定實(shí)際收費(fèi)是不是超標(biāo)準(zhǔn)。按照我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理政策規(guī)定，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格可以自主定價(jià)，無須價(jià)格主管部門審批，但必須向患者公示并在價(jià)格主管部門備案，醫(yī)保部門在醫(yī)保報(bào)銷時(shí)參照同等級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行同樣的報(bào)銷政策，高出部分有病人自負(fù)。而民營(yíng)醫(yī)院只能在公示的日期后按公示的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)并按照同等級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷政策報(bào)銷，凡是沒有這么做的就是超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

重復(fù)收費(fèi)是指醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)某一診療項(xiàng)目反復(fù)多次收費(fèi)的行為。一般表現(xiàn)形式為在已收取某診療項(xiàng)目費(fèi)用的基礎(chǔ)上，再單獨(dú)收取該診療項(xiàng)目?jī)?nèi)涵或步驟已包含的相關(guān)項(xiàng)目的費(fèi)用。比如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取“甲狀腺切除術(shù)”費(fèi)用的同時(shí)，收取“喉返神經(jīng)探查術(shù)”的費(fèi)用。按照《普通外科學(xué)》，“喉返神經(jīng)探查術(shù)”為“甲狀腺切除術(shù)”的必經(jīng)操作步驟，醫(yī)院在收取“甲狀腺切除術(shù)”費(fèi)用的同時(shí)，單獨(dú)再次收取“喉返神經(jīng)探查術(shù)”，就屬于重復(fù)收取“喉返神經(jīng)探查術(shù)”費(fèi)用的違法違規(guī)行為。再比如，收取“睡眠呼吸監(jiān)測(cè)”費(fèi)用的同時(shí)，收取“心電監(jiān)測(cè)”、“肌電圖監(jiān)測(cè)”、“血氧飽和度監(jiān)測(cè)”等費(fèi)用。根據(jù)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，“睡眠呼吸監(jiān)測(cè)”的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵為“含心電、腦電、肌電、眼動(dòng)、呼吸監(jiān)測(cè)和血氧飽和度測(cè)定”等內(nèi)容，醫(yī)院在收取“睡眠呼吸監(jiān)測(cè)”費(fèi)用的同時(shí)，單獨(dú)再次收取“心電監(jiān)測(cè)”、“肌電圖監(jiān)測(cè)”、“血氧飽和度監(jiān)測(cè)”等費(fèi)用，應(yīng)屬于重復(fù)收費(fèi)的違法違規(guī)行為。

串換項(xiàng)目是指在將實(shí)際實(shí)施的A診療項(xiàng)目串換成B項(xiàng)目收費(fèi)的行為，通常包括四種情況，即將低價(jià)項(xiàng)目串換高價(jià)項(xiàng)目；將非醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目串換醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目；將本機(jī)構(gòu)無資質(zhì)無條件開展的項(xiàng)目串換為可以開展的項(xiàng)目；上報(bào)本機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)療器械注冊(cè)證批準(zhǔn)的適用范圍以外的醫(yī)療項(xiàng)目等方式違規(guī)使用醫(yī)?；鸬刃袨?。

《醫(yī)保基金監(jiān)管條例》

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的處罰規(guī)定

盡管目前對(duì)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的力度越來越大，而且每年都有側(cè)重點(diǎn)，但主要使用的左邊法律右邊法規(guī)還是自2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。條例規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。

對(duì)于如何提供服務(wù)，條例規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

如有違反，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他左邊法律右邊、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

條例還規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料，及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。

如有違反，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他左邊法律右邊、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

而對(duì)于以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等行為，或存在主觀故意，如誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為，造成醫(yī)療保障基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)，由有關(guān)部門依法給予處分。

嚴(yán)管大勢(shì)下，

民營(yíng)醫(yī)院更應(yīng)該規(guī)范規(guī)范再規(guī)范

從目前情況看，強(qiáng)監(jiān)管已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的顯著特點(diǎn)，諸多案例顯示，不管的醫(yī)保還是衛(wèi)生，不管是對(duì)于醫(yī)?；?，還是醫(yī)療服務(wù)行為，甚至對(duì)于醫(yī)療文書書寫、一般診療行為都進(jìn)入了行政監(jiān)督的視野，而這種監(jiān)管的細(xì)微變化實(shí)際上彰顯出行政行為的“步步驚心”，這一點(diǎn)特別值得民營(yíng)醫(yī)院的提高警惕，謹(jǐn)小慎微，稍有不慎可能因小失大。

2020年8月27日，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)了關(guān)于開展“民營(yíng)醫(yī)院管理年”活動(dòng)的通知（國(guó)衛(wèi)醫(yī)函〔2020〕347號(hào)），通知決定，自2020年8月起，組織開展為期3年的“民營(yíng)醫(yī)院管理年”活動(dòng)，旨在促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、全面提升服務(wù)能力和管理水平，為此制定了活動(dòng)方案，活動(dòng)范圍包括各級(jí)各類民營(yíng)醫(yī)院，重點(diǎn)是二級(jí)以上民營(yíng)醫(yī)院，活動(dòng)的主題是：“規(guī)范促發(fā)展、質(zhì)量提內(nèi)涵”。其中整治的內(nèi)容包括了當(dāng)下民營(yíng)醫(yī)院最基本的各種不規(guī)范行為，甚至包括名稱、依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)院感染等諸方面，在完善醫(yī)療安全管理制度方面，要求關(guān)注用藥安全，建立健全臨床藥師和處方點(diǎn)評(píng)制度，充分發(fā)揮臨床藥師和處方點(diǎn)評(píng)的作用，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、中藥飲片為重點(diǎn)，規(guī)范臨床用藥行為。對(duì)醫(yī)務(wù)人員不合理用藥、不合理檢查等行為及時(shí)采取干預(yù)措施，保障患者診療措施安全、有效、經(jīng)濟(jì)。加強(qiáng)中藥飲片采購(gòu)驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、煎煮等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，保障中藥飲片質(zhì)量。關(guān)注院內(nèi)安全，有針對(duì)心跳驟停、昏迷、跌倒等高風(fēng)險(xiǎn)意外事件的應(yīng)急措施和救護(hù)機(jī)制，保障全院任何區(qū)域內(nèi)均能及時(shí)提供緊急救治和生命支持服務(wù)。據(jù)我所知，這些要求在很多民營(yíng)醫(yī)院并沒有得到足夠重視，仍然存在隱患。

為了推動(dòng)這一活動(dòng)開展，各地正在開展民營(yíng)醫(yī)院專項(xiàng)巡查，制定了實(shí)施方案，希望各級(jí)各類民營(yíng)醫(yī)院一定要按照當(dāng)?shù)匾螅龊弥鲃?dòng)改進(jìn)完善，能力提高難，態(tài)度要積極。

原標(biāo)題：一醫(yī)院涉嫌醫(yī)保違規(guī)超千萬！違反了什么規(guī)定？

來源|看醫(yī)界徐毓才

編輯|符媚茹買曉飛

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