市醫(yī)保局、上海銀保監(jiān)局說(shuō)，由9家保險(xiǎn)公司共同承保的上海城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“滬惠?！闭桨l(fā)布。在本市醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作基礎(chǔ)上，“滬惠?！边M(jìn)一步拓展政策覆蓋范圍，本市職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人均可投保，職工還可為其參加本市基本醫(yī)保的家庭成員投保。保費(fèi)統(tǒng)一為115元/年，最高可獲得醫(yī)保范圍外一年230萬(wàn)元的補(bǔ)充醫(yī)療保障，包括特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金、21種特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金和質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金。

　　

特別提醒：“滬惠?！闭f(shuō)明書詳見(jiàn)下文，投保前請(qǐng)仔細(xì)閱讀相關(guān)條款。

　　

　　

“滬惠?！庇缮虾Ｊ嗅t(yī)療保障局指導(dǎo)、上海銀保監(jiān)局監(jiān)督，上海市大數(shù)據(jù)中心提供技術(shù)支持。該產(chǎn)品為本市基本醫(yī)保參保人員罹患重病大病時(shí)，在現(xiàn)有醫(yī)保之外，再增加一份大額自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充保障。

　　

自2017年以來(lái)，上海市醫(yī)保局、上海銀保監(jiān)局等相關(guān)部門指導(dǎo)上海保險(xiǎn)行業(yè)啟動(dòng)醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，商業(yè)保險(xiǎn)公司陸續(xù)推出6款專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。在此基礎(chǔ)上，“滬惠?！边M(jìn)一步拓展政策受益面和覆蓋范圍，本市職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人均可投保，職工還可為其參加本市基本醫(yī)保的家庭成員投保。

　　

“滬惠保”聚焦大病醫(yī)療，具有以下特點(diǎn)：

　　

（1）門檻低，覆蓋廣。面向上?；踞t(yī)保參保人，不限年齡、不限職業(yè)、不限健康狀況，無(wú)需體檢，高齡老人、高危職業(yè)、既往癥人群均可投保。

　　

（2）老少均價(jià)?！皽荼！辈环帜信嫌祝ＹM(fèi)統(tǒng)一115元/年，最高可獲得醫(yī)保范圍外一年230萬(wàn)元的補(bǔ)充醫(yī)療保障。

　　

（3）三大保障?！皽荼！卑ㄌ囟ㄗ≡鹤再M(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金、21種特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金和質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金三大保障。

　　

（4）個(gè)賬支付，家庭共濟(jì)。參保人可使用個(gè)人醫(yī)?？v年余額直接繳納保費(fèi)，可為本人及最多5位直系親屬（父母、配偶、孩子）投保。

　　

（5）共保模式。經(jīng)上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)協(xié)調(diào)，“滬惠?！辈捎谩肮脖ｓw模式”，9家保險(xiǎn)公司共同承保，通過(guò)建立風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制，保障產(chǎn)品的可持續(xù)運(yùn)營(yíng)，保護(hù)參保人的權(quán)益。

　　

本市基本醫(yī)保參保人員可以通過(guò)隨申辦、支付寶、微保等進(jìn)入投保頁(yè)面，了解產(chǎn)品信息，理性選擇購(gòu)買。“滬惠?！本唧w信息以購(gòu)買時(shí)保險(xiǎn)公司出示的《“滬惠?！表?xiàng)目產(chǎn)品說(shuō)明書》為準(zhǔn)（詳見(jiàn)下文）。投保人可以撥打客服咨詢電話進(jìn)一步了解相關(guān)情況。

　　

“滬惠?！睙狳c(diǎn)問(wèn)答

　　

　　

1、2021年度“滬惠?！钡馁?gòu)買期和保障期？

　　

　　

答:2021年度“滬惠?！辟?gòu)買期及保障期如下：

　　

購(gòu)買期：發(fā)布之日起至2021年6月30日24時(shí)止，購(gòu)買期后不可再購(gòu)買

　　

保障期：2021年7月1日0時(shí)起至2022年6月30日24時(shí)止

　　

2、“滬惠?！迸c上?；踞t(yī)保有什么區(qū)別？

　　

　　

答:“滬惠?！笔且豢钌虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，可為上海市基本醫(yī)保在保人員增加一份醫(yī)保目錄外自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的保障。

　　

3、本市基本醫(yī)保參保人，現(xiàn)在外省居住，可否投?！皽荼！?？

　　

　　

答:上海市基本醫(yī)保的在保人員（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保），均可投?！皽荼！?。

　　

4、是否需要提供健康告知或進(jìn)行體檢？

　　

　　

答:無(wú)需提供健康告知或進(jìn)行體檢。

　　

5、我最近生病住院過(guò)，可以買嗎？

　　

　　

答:可以購(gòu)買。

　　

6、投保時(shí)被保險(xiǎn)人有年齡限制嗎？

　　

　　

答：投保年齡不受限制。

　　

7、投保時(shí)是否有職業(yè)限制？

　　

　　

答：無(wú)職業(yè)限制。

　　

8、投保有戶籍限制嗎？不是上海戶籍也可以投保嗎？

　　

　　

答：“滬惠?！蓖侗２幌迲艏仨毷巧虾Ｊ谢踞t(yī)保的在保人員（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）才可投保。

　　

9、是否有等待期？

　　

　　

答：本產(chǎn)品保障期限為2021年7月1日至2022年6月30日，保障期內(nèi)不設(shè)等待期。

　　

10、如果我在上海工作，但是沒(méi)有在上海參保，能購(gòu)買嗎？

　　

　　

答：不可以購(gòu)買。上海市基本醫(yī)保的在保人員（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）方可投保“滬惠?！?。

　　

11、斷繳了醫(yī)保如何購(gòu)買？補(bǔ)繳了醫(yī)保能否購(gòu)買？

　　

　　

答：投保本產(chǎn)品時(shí)，本人的上海基本醫(yī)保狀態(tài)必須為有效；如果投保期內(nèi)，上?；踞t(yī)保狀態(tài)恢復(fù)有效，可購(gòu)買。

　　

12、醫(yī)保由外地轉(zhuǎn)移到上海的，是否可以購(gòu)買？

　　

　　

答：已通過(guò)轉(zhuǎn)移接續(xù)，將參保關(guān)系轉(zhuǎn)到上海，參加了上海基本醫(yī)保的，可以購(gòu)買；參加外地基本醫(yī)保，只是將就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)到上海的，不可以購(gòu)買。

　　

13、醫(yī)保由上海轉(zhuǎn)移到外地，是否可以購(gòu)買？

　　

　　

答：參加上?；踞t(yī)保，只是把就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移到外地的，可購(gòu)買“滬惠?！薄Ｒ淹ㄟ^(guò)轉(zhuǎn)移接續(xù)，將參保關(guān)系轉(zhuǎn)移到外地的，參加了外地基本醫(yī)保的，不能購(gòu)買“滬惠?！?。

　　

14、我要幫我小孩買，小孩可以購(gòu)買嗎？小孩才五歲，證件號(hào)是什么？

　　

　　

答：小孩參加了上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)即可投保，投保時(shí)輸入戶口本上的身份證號(hào)碼。同時(shí)，“滬惠?！敝С致毐⒈Ｈ耸褂脗€(gè)人賬戶歷年余額為已參加上海市基本醫(yī)保的父母、配偶、子女投保。

　　

15、不會(huì)用智能手機(jī)的老年人如何購(gòu)買滬惠保？

　　

　　

答：兩種主要方式：1、子女幫助或代為購(gòu)買；2、可就近到9家商業(yè)保險(xiǎn)公司的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)協(xié)助購(gòu)買（服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)可通過(guò)電話咨詢）。

　　

16、一次性最多為幾個(gè)人購(gòu)買？

　　

　　

答：投保人可一次性為6名已參加上海市基本醫(yī)保的家庭成員投保，包括本人、父母、配偶、子女。

　　

17、我可以給自己買2份“滬惠保”、享受2倍保障嗎？

　　

　　

答：不可以，每人僅可購(gòu)買1份“滬惠?！碑a(chǎn)品并享受相應(yīng)保障。

　　

18、明年能續(xù)保嗎？如何續(xù)保？

　　

　　

答：第二年需重新投保，具體政策待官方公布。

　　

19、可以退保嗎？

　　

　　

答：2021年7月1日前可申請(qǐng)撤保，7月1日保單生效后不可退保。

　　

20、通過(guò)什么渠道可以了解并購(gòu)買“滬惠?！碑a(chǎn)品？

　　

　　

答：您可以通過(guò)隨申辦、支付寶、微保小程序了解并購(gòu)買本產(chǎn)品。

　　

21、個(gè)人如何辦理投保？

　　

　　

答：可以通過(guò)隨申辦、支付寶、微保相關(guān)頁(yè)面進(jìn)入投保頁(yè)面，填寫個(gè)人及家屬信息，完成產(chǎn)品購(gòu)買。

　　

22、如何確認(rèn)投保成功？

　　

　　

答：支付成功后，您將收到投保成功短信，同時(shí)您可通過(guò)客服咨詢電話中查詢您的訂單，了解投保狀態(tài)。

　　

23、支付成功后去哪里下載參保憑證？

　　

　　

答：保單生效后，您可在原投保入口下載。

　　

24、可以通過(guò)哪些方式繳費(fèi)？

　　

　　

答：在支付頁(yè)面可自主選擇通過(guò)醫(yī)保歷年賬戶余額、微信、支付寶、云閃付進(jìn)行繳費(fèi)。

　　

25、購(gòu)買“滬惠?！睍r(shí)如何查詢醫(yī)保歷年賬戶余額？

　　

　　

答：醫(yī)保歷年賬戶余額查詢渠道有：隨申辦app以及支付寶、微信隨申辦小程序等。

　　

26、具體保障范圍是什么？

　　

　　

答:“滬惠?！惫灿腥蟊Ｕ希?/p> 　　

（一）特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金

　　

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害在當(dāng)?shù)囟?jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院普通住院部住院治療期間發(fā)生的，經(jīng)上海基本醫(yī)保結(jié)算的特定自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用（藥品費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)和檢查檢驗(yàn)費(fèi)），超過(guò)2萬(wàn)元的部分，非既往癥人群按70%、既往癥人群按50%給付保險(xiǎn)金。其中，單品藥品費(fèi)年度賠付以30萬(wàn)元為限，單次住院手術(shù)材料費(fèi)年度賠付以20萬(wàn)元為限，pet-ct檢查費(fèi)每年僅限賠付一次。

　　

（二）特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金

　　

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)上海市二級(jí)及以上醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生診斷為特定疾病并開(kāi)具處方，在上海市二級(jí)及以上醫(yī)院門診或上海市具備銷售藥品資質(zhì)的藥店，購(gòu)買《特定高額藥品目錄》中的藥品且符合適應(yīng)癥的，對(duì)其發(fā)生的藥品費(fèi)用，非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險(xiǎn)金。

　　

《特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機(jī)構(gòu)援助方案執(zhí)行，由慈善機(jī)構(gòu)援助的藥品費(fèi)用不納入本產(chǎn)品支付范圍。

　　

在特約藥店購(gòu)買特定高額藥品，可有藥品直付和送藥上門服務(wù)。

　　

（三）質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金

　　

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因惡性腫瘤在上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，對(duì)其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計(jì)劃費(fèi)用，以及實(shí)施質(zhì)子、重離子放射治療費(fèi)用（不包括床位費(fèi)、化療費(fèi)等其他費(fèi)用），非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險(xiǎn)金。

　　

保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人給付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金總額以30萬(wàn)元為限。

　　

27、能保多少種特定高額自費(fèi)藥品？

　　

　　

答：共21種特定高額自費(fèi)藥品，藥品清單如下：

　　

　　

（點(diǎn)擊查看大圖）

　　

28、我所在的區(qū)域沒(méi)有指定購(gòu)買特藥的藥店怎么辦？

　　

　　

答：在上海市二級(jí)及以上醫(yī)院門診或上海市具備銷售藥品資質(zhì)的藥店可購(gòu)買和使用《特定高額藥品目錄》中藥品。如在產(chǎn)品說(shuō)明書所附《特約藥店清單》購(gòu)買特定高額藥品，可享受特藥直付和送藥上門服務(wù)。

　　

29、上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？

　　

　　

答：經(jīng)上海市衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)同意后，從事質(zhì)子、重離子醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)的醫(yī)院。

　　

30、既往癥人群有哪些？

　　

　　

答：既往癥人群指投保日期前兩年內(nèi)登記上海市職工門診大病或享受城鄉(xiāng)居民大病待遇的人群。

　　

31、投保后在外地住院能理賠嗎？

　　

　　

答:參保人員無(wú)論在上海還是外地的二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院普通部住院治療，若用上海醫(yī)保卡實(shí)時(shí)結(jié)算的，可申請(qǐng)?zhí)囟ㄗ≡鹤再M(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金理賠；若未用上海醫(yī)?？▽?shí)時(shí)結(jié)算的，須經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算（零星報(bào)銷）后，方可申請(qǐng)?zhí)囟ㄗ≡鹤再M(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金理賠。

　　

特定高額藥品費(fèi)用以及質(zhì)子、重離子醫(yī)療保障，須在上海市域范圍內(nèi)的指定醫(yī)院就診方可申請(qǐng)理賠。

　　

32、外地/異地就診的費(fèi)用是否能申請(qǐng)理賠？

　　

　　

答：參保人員在外地的二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院普通部住院治療，若用上海醫(yī)保結(jié)算的可理賠；若未用上海醫(yī)保結(jié)算的，需經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算后方可申請(qǐng)理賠。

　　

特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金、質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金兩項(xiàng)責(zé)任不接受外地/異地費(fèi)用的理賠申請(qǐng)。

　　

33、2萬(wàn)元免賠額是怎么計(jì)算的？

　　

　　

答：指特定住院自費(fèi)醫(yī)療責(zé)任中2萬(wàn)元（含）以下的特定藥品費(fèi)、手術(shù)材料和檢查費(fèi)不予賠付。不包括基本醫(yī)保個(gè)人自負(fù)和分類自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

　　

34、如何申請(qǐng)理賠？

　　

　　

答：目前滬惠保項(xiàng)目設(shè)置3種方式接受客戶理賠申請(qǐng)：

　　

1)客戶通過(guò)移動(dòng)端在“隨申辦”自助理賠入口拍照上傳各類單證（含親屬代辦提交申請(qǐng)功能)進(jìn)行理賠申請(qǐng)；

　　

2)客戶在產(chǎn)品說(shuō)明書所附特約藥房?jī)?nèi)，可通過(guò)店員協(xié)助被保險(xiǎn)人在“隨申辦”自助理賠入口申請(qǐng)理賠并上傳各類單證；

　　

3)可通過(guò)9家商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)柜面，申請(qǐng)理賠協(xié)助。

　　

35、理賠需要多久？

　　

　　

答：從保險(xiǎn)公司收到客戶齊全理賠材料后，對(duì)性質(zhì)明確、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事件，將在5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核賠。

　　

36、“滬惠保”是否需要上海醫(yī)保拉卡才能理賠？

　　

　　

答：參保人員無(wú)論在上海還是外地的二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院普通部住院治療，若用上海醫(yī)保結(jié)算的可理賠；若未用上海醫(yī)保結(jié)算的，需經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算（零星報(bào)銷）后方可申請(qǐng)理賠。特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金/質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金兩項(xiàng)責(zé)任須在上海市域內(nèi)指定醫(yī)院就診但無(wú)需使用醫(yī)保拉卡就診也可申請(qǐng)理賠。

　　

“滬惠?！碑a(chǎn)品說(shuō)明書

　　

　　

（可上下滾動(dòng)查看↑↓）

　　

一、產(chǎn)品概要

　　

　　

1、投保范圍：全體參加上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　

（釋義1）的在保人員

　　

2、投保年齡：不受限制

　　

3、健康狀況：免體檢，既往癥可承?？少r付

　　

4、等待期：無(wú)等待期

　　

5、保險(xiǎn)期間：一年

　　

6、交費(fèi)方式：躉交

　　

7、保險(xiǎn)費(fèi)：115元/人/年

　　

8、保障概要

　　

　　

　　

9、理賠：參保人員無(wú)論在上海還是外地的二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院普通部住院治療，若用上海醫(yī)?？▽?shí)時(shí)結(jié)算的可申請(qǐng)?zhí)囟ㄗ≡鹤再M(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金理賠；若未用上海醫(yī)?？▽?shí)時(shí)結(jié)算的，須經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算后方可申請(qǐng)?zhí)囟ㄗ≡鹤再M(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金理賠。特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金/質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金兩項(xiàng)責(zé)任無(wú)需使用醫(yī)保卡但須在上海市指定醫(yī)院就診方可申請(qǐng)理賠。

　　

10、退保：7月1日保單生效前可以全額撤保，7月1日（含）保單生效后不接受退保。

　　

二、保險(xiǎn)責(zé)任

　　

　　

（一）特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金

　　

　　

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害在當(dāng)?shù)囟?jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院普通住院部住院（釋義2）治療的，發(fā)生的合理且必須的經(jīng)上海基本醫(yī)保結(jié)算并扣除2萬(wàn)元年度免賠額后的特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用（釋義3），非既往癥人群按70%、既往癥人群（釋義4）按50%給付保險(xiǎn)金。其中，單品藥品費(fèi)（釋義5）年度賠付以30萬(wàn)元為限，單次住院手術(shù)材料費(fèi)年度賠付以20萬(wàn)元為限，pet-ct檢查費(fèi)每年僅限賠付一次。

　　

保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人給付特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金總額以100萬(wàn)元為限，一次或累計(jì)賠付特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金金額達(dá)到100萬(wàn)元時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　

被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)住院且當(dāng)保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)仍未出院，保險(xiǎn)公司對(duì)其保險(xiǎn)期間屆滿后30日內(nèi)所發(fā)生的住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，仍按本合同上述規(guī)定支付范圍和支付比例給付保險(xiǎn)金。次年繼續(xù)投保本保險(xiǎn)的，不受30日限制。

　　

（二）特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金

　　

　　

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)上海市二級(jí)及以上醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生（釋義6）診斷為特定疾?。ㄡ屃x7）并開(kāi)具處方，在上海市二級(jí)及以上醫(yī)院門診或上海市具備銷售藥品資質(zhì)的藥店購(gòu)買和使用《特定高額藥品目錄》（釋義8）中藥品且符合適應(yīng)癥范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，本公司對(duì)其發(fā)生的藥品費(fèi)用，非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險(xiǎn)金。

　　

保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人給付特定高額藥品醫(yī)療保險(xiǎn)金總額以100萬(wàn)元為限，一次或多次累計(jì)給付特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金金額達(dá)到100萬(wàn)元時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)責(zé)任終止。

　　

《特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機(jī)構(gòu)援助方案執(zhí)行，由慈善機(jī)構(gòu)援助的藥品費(fèi)用不納入本產(chǎn)品支付范圍。

　　

在特約藥店（釋義9）購(gòu)買特定高額藥品，可享受藥品直付和送藥上門服務(wù)。

　　

（三）質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金

　　

　　

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因惡性腫瘤在上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（釋義10）內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，保險(xiǎn)公司對(duì)其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計(jì)劃費(fèi)用，以及實(shí)施質(zhì)子、重離子放射治療費(fèi)用（不包括床位費(fèi)、化療費(fèi)等其他費(fèi)用），非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險(xiǎn)金。

　　

保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人給付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金總額以30萬(wàn)元為限，一次或多次累計(jì)給付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金金額達(dá)到30萬(wàn)元時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)該被保險(xiǎn)人該項(xiàng)責(zé)任終止。

　　

三、補(bǔ)償原則

　　

　　

保險(xiǎn)公司在本合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)給付各項(xiàng)責(zé)任保險(xiǎn)金，若被保險(xiǎn)人已從任何其他途徑獲得對(duì)應(yīng)費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)公司按照上述保險(xiǎn)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的給付金額和被保險(xiǎn)人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療或藥品費(fèi)用余額中的較小者給付保險(xiǎn)金。

　　

四、免除責(zé)任

　　

　　

下列情形，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：

　　

1、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥；

　　

2、工傷（職業(yè)病）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　　

3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

　　

4、在境外（含港、澳、臺(tái)）就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；

　　

5、左邊法律右邊、法規(guī)、政策、文件規(guī)定不予支付的事項(xiàng)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；

　　

6、被保險(xiǎn)人掛床住院或住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院，從醫(yī)院確定其離院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任（“掛床住院”指辦理正式住院手續(xù)的被保險(xiǎn)人，在住院期間每日非24小時(shí)在床、在院，包括在住院期間連續(xù)若干日無(wú)任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)的情況。）；

　　

7、特定高額自費(fèi)藥品費(fèi)用責(zé)任免除情形

　　

（1）藥品處方的開(kāi)具與本產(chǎn)品《特定藥品目錄》的范圍不符；

　　

（2）未在本產(chǎn)品約定的醫(yī)院或藥店購(gòu)買的藥品；

　　

（3）每次藥品處方超過(guò)壹個(gè)月以上部分的藥品費(fèi)用；

　　

（4）藥品處方的開(kāi)具與國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征；

　　

（5）被保險(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對(duì)藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用（耐藥是指a.實(shí)體腫瘤病灶按照recist（實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥。b.非實(shí)體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等惡性腫瘤）在臨床上常無(wú)明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)（包括：中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（csco）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)、國(guó)家衛(wèi)健委、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（nccn）等）的指南規(guī)范，對(duì)患者的骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測(cè)等結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥。）；

　　

（6）被保險(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請(qǐng)，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請(qǐng)或者提交的申請(qǐng)材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請(qǐng)未通過(guò)而發(fā)生的藥品費(fèi)用；被保險(xiǎn)人通過(guò)援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄本合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益。

　　

五、釋義

　　

　　

1、上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)：指上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　

2、住院：指被保險(xiǎn)人入住醫(yī)院正式病房進(jìn)行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，但不包括下列情況：

　　

(1)被保險(xiǎn)人入住急診觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房；

　　

(2)被保險(xiǎn)人入住康復(fù)病房（康復(fù)科）或接受康復(fù)治療；

　　

(3)被保險(xiǎn)人住院過(guò)程中1日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，或1日內(nèi)住院不滿24小時(shí)，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時(shí)診療的除外；

　　

(4)其他不合理的住院，包括在住院期間連續(xù)若干日無(wú)任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等情況。

　　

3、特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用：指住院期間發(fā)生的經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算的票據(jù)中自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用中的特定藥品費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)和檢查檢驗(yàn)費(fèi)，不包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自負(fù)和分類自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

　　

特定藥品費(fèi)：指在住院治療期間，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具且具有國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付目錄范圍外的藥品費(fèi)用，包括西藥費(fèi)、中成藥和中草藥費(fèi)用，但不包括下列情況：（1）主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的中草藥類；（2）可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器；（3）以美容、減肥為保健功能的藥品。

　　

4、既往癥人群：指投保日期前兩年內(nèi)登記或享受上海市職工門診大病或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病待遇的人群，范圍如下：

　　

（1）重癥尿毒癥透析（血透、腹透）；

　　

（2）腎移植術(shù)后抗排異；

　　

（3）惡性腫瘤治療（化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療）;

　　

（4）部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。?/p> 　　

（5）上海市高等院校在校學(xué)生患血友病、再生障礙性貧血的。

　　

5、單品藥品費(fèi)：指化學(xué)名一致的藥品費(fèi)用總額

　　

6、指定?？漆t(yī)生：指定?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；（3）具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）相關(guān)醫(yī)生在確診或向患者開(kāi)具處方時(shí)，所服務(wù)醫(yī)院為二級(jí)及以上醫(yī)院，并服務(wù)于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　

7、特定疾病：指特定重大疾病和罕見(jiàn)病

　　

（1）特定重大疾?。喊ǚ伟?、頭頸癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、腦瘤、白血病

　　

（2）罕見(jiàn)?。喊ǚú祭撞?、黏多糖貯積癥（ii型、iva型）、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)?。╝ttr-pn）

　　

8、特定高額藥品目錄：

　　

　　

　　

*保險(xiǎn)公司將根據(jù)上海市醫(yī)保局藥品目錄更新情況，適時(shí)調(diào)整特定高額藥品清單

　　

9、特約藥店：特約藥店清單如下：

　　

　　

10、上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指經(jīng)上海市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)同意后，從事質(zhì)子、重離子治療醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)的醫(yī)院。

　　

資料：上海發(fā)布

　　

編輯：劉旭

　　

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上觀號(hào)作者：上海寶山