根據(jù)市醫(yī)保局滬醫(yī)保[2004]126號《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險綜合減負實施辦法》的有關精神，現(xiàn)制定操作細則如下：

一、關于綜合減負的范圍

參保人員享受上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險期間發(fā)生的自負醫(yī)療費用，包括個體從業(yè)、自由職業(yè)人員中按14％比例繳納醫(yī)療保險費期間發(fā)生的自負醫(yī)療費用，納入綜合減負的范圍。

二、關于職工年收入的確定及審核

(一)職工年收入的確定

綜合減負所涉及的職工年收入，原則上按上一年度（自然年度）的年收入計算，即本醫(yī)保年度（當年4月1日至次年3月31日）的綜合減負所依據(jù)的上一年度年收入，為上一自然年度（1月1日至12月31日）的年收入，下列情況可區(qū)別處理：

1、上一年度不是按月有收入的，可按照上一年度月平均收入標準，折算成年收入。

2、在本年度中途參保（包括新參保或恢復參保），沒有上一年度收入的，可按照當年月平均收入標準，折算成年收入。

3、在本年度中途新納入城保的退休人員，沒有上一年度收入的，可參照當年月平均養(yǎng)老金標準，折算成年收入。

4、當年年收入比上年下降的，可根據(jù)本人意愿，選擇按當年月平均收入標準，折算成年收入。

上述年收入確定后，原則上在一個醫(yī)保年度內(nèi)不再進行變更。

(二)職工年收入的證明和審核

區(qū)縣醫(yī)保事務中心應對參保人員提交的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險綜合減負申請表》（以下簡稱《申請表》）進行審核。其中，關于個人收入項，應當由有關單位（部門）予以核證并蓋章證明。

1、在職職工申請綜合減負時，當前有工作單位的，應由其工作單位在申請表的相關欄目中加蓋印章（包括公章、勞動人事章、工會章等，下同）予以證明；當前無工作單位的（包括尚未重新工作的協(xié)保、參加城保的個體從業(yè)及自由職業(yè)、曾經(jīng)有工作單位但當前失業(yè)等人員），可由其戶籍所在地或居住所在地的街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）指定的職能部門在申請表的相關欄目中加蓋印章。對于填報的個人收入顯失合理（如明顯為非年收入）的，應向上述有關單位或部門核實，確實有誤的，應由相關單位或部門據(jù)實改正。

2、退休人員申請綜合減負時，區(qū)縣醫(yī)保事務中心可通過左邊“”右邊社保網(wǎng)，核實其養(yǎng)老金收入情況。其中，設置個人密碼的，可要求本人輸入密碼后再進行查詢。

對非參加本市養(yǎng)老保險的退休人員（如干休所），應由其所在管理單位蓋章證明。

3、對于在上年度中途由在職轉為退休的，其可按其上年第一個月的養(yǎng)老金標準折算年收入。如可提供退休前的收入證明（《申請表》由原單位證明并加蓋印章）的，年收入可分別按在職、退休累計計算。

(三)2004醫(yī)保年度，上年最低工資標準為6840元，年職工平均工資1.5倍的金額為元，年職工平均工資3倍的金額為元。

三、關于與其他減負政策的銜接

(一)在2004醫(yī)保年度內(nèi)（2005年3月31日截止），綜合減負與現(xiàn)行高額減負可同時適用。具體辦法如下：

1、參保人員自負醫(yī)療費符合高額減負標準的，先按高額減負的有關規(guī)定進行減負。完成高額減負后，其剩余自負醫(yī)療費（扣除已減負部分，下同），分別按以下兩種情況處理：

(1)剩余自負醫(yī)療費符合綜合減負標準的，完成當次高額減負后，再進行綜合減負，完成綜合減負后則當次減負操作完成。

(2)剩余自負醫(yī)療費不符合綜合減負標準的，完成當次高額減負后，剩余自負醫(yī)療費可計入此后綜合減負自負醫(yī)療費計算范圍；

2、參保人員自負醫(yī)療費符合綜合減負但尚不符合高額減負標準，分別按以下兩種情況處理：

(1)自負醫(yī)療費中，住院（包括急觀）及家庭病床的自負醫(yī)療費累計達到綜合減負標準的，可先將住院和家庭病床的自負醫(yī)療費進行綜合減負；

(2)自負醫(yī)療費中，住院（包括急觀）及家庭病床自負醫(yī)療費累計未達到綜合減負標準的，暫不受理減負申請。至本醫(yī)保年度末，自負醫(yī)療費仍不符合高額減負標準但符合綜合減負標準的，可按綜合減負政策進行減負。其中，醫(yī)保年度中途終止醫(yī)保關系的（如死亡），可在辦理個人醫(yī)療帳戶清算前，辦理綜合減負。

(二)參保人員進行綜合減負前，應先完成下列醫(yī)保減負：

1、透析人員減負（醫(yī)療機構操作）；

2、精神病人員住院起付線減負（醫(yī)療機構操作）；

3、低收入困難人員住院起付線減負（醫(yī)保中心操作）；

4、2002與2003醫(yī)保年度門急診自負段標準差額部分減負（醫(yī)保中心操作）。

(三)參保人員參加總工會互助保障計劃的，在申請高額減負和綜合減負前，應先到工會部門辦理給付手續(xù)。區(qū)縣醫(yī)保中心在辦理高額減負和綜合減負前，應向參保人員說明。

由于目前醫(yī)保部門與工會部門之間的相關信息傳遞是非實時進行，申請中有門診大病以及住院自負醫(yī)療費的，需在工會部門辦妥給付手續(xù)的10天后（最短時間界限為醫(yī)療費發(fā)生后的20天），醫(yī)保部門方可受理相關的減負申請。

(四)參保人員享受公務員醫(yī)療補助的，應在申請綜合減負前辦理公務員醫(yī)療補助手續(xù)，之后再申請辦理綜合減負。

四、關于綜合減負操作的其他規(guī)定

(一)在一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在首次申請綜合減負時，應完整填寫《申請表》和辦理證明手續(xù)，之后再申請綜合減負時，不再需要提交《申請表》。

(二)參保人員在首次申請減負時，如符合“先高額、再綜合”的，可只填寫《申請表》和辦理相關證明手續(xù)，不再填寫原高額減負申請表。

(三)當前參加個保、鎮(zhèn)保的人員，曾參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并在期間發(fā)生的醫(yī)療費用符合減負規(guī)定的，區(qū)縣醫(yī)保事務中心應填寫《服務窗口業(yè)務支持申請表》，由市醫(yī)保事務中心臨時變更其適用的“醫(yī)保辦法”后再進行減負操作。

(四)綜合減負減負金額的依據(jù)，按“系統(tǒng)為基準、收據(jù)為調(diào)整”的原則計算，高額減負同時按此原則進行操作。

區(qū)縣醫(yī)保事務中心在輸入相應數(shù)據(jù)（如收入、公務員醫(yī)療補助額等）后，操作系統(tǒng)將自動生成自上一次申請減負至本次申請減負期間全部可減負金額，參保人員對該金額無異議的，可按操作系統(tǒng)相關提示完成此次減負操作；參保人員有異議的，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保事務中心核驗，在分類自負或其他各類減負金額確實存在差異的，可根據(jù)參保人員提供的醫(yī)藥費收據(jù)進行金額調(diào)整，之后由操作系統(tǒng)重新生成可減負金額，并按操作系統(tǒng)相關提示完成此次減負操作。

(五)受理綜合減負中的醫(yī)療費收據(jù)，區(qū)縣醫(yī)保事務中心應予以留存，具體留存、保管、歸檔辦法另行規(guī)定。

五、關于定點就醫(yī)

為綜合減負相關政策的穩(wěn)妥實施，在綜合減負實施初期，對綜合減負人員試行定點醫(yī)療，暫限于申請醫(yī)療費綜合減負僅包括門急診醫(yī)療費的人員。在其辦理綜合減負前，如其居住地或工作地有“社區(qū)下沉”試點社區(qū)醫(yī)療機構的，區(qū)縣醫(yī)保事務中心應告知其及時辦理門診定點就醫(yī)手續(xù)，在再次申請綜合減負時，如其仍未辦理定點就醫(yī)手續(xù)的，應再次告知，但暫不影響辦理綜合減負。

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