“滬惠?！崩碣r開放后，后臺(tái)收到了一大波問題，今天理賠部門收集了其中參保人最關(guān)心的問題，幫忙進(jìn)行解答。

1.問:我和妻子都買了《上海包惠》。我們能保證什么？有既往病史的人的定義是什么？

答:三包，包括特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、特定高額藥費(fèi)保險(xiǎn)、質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)。既往病史人員是指參保之日前兩年內(nèi)在上海職工門診登記過重疾或享受過城鄉(xiāng)居民重疾待遇的人員。

具體擔(dān)保內(nèi)容如下:

2.問:質(zhì)子重離子責(zé)任的具體費(fèi)用是多少？

答:在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因惡性腫瘤在上海市具有質(zhì)子和重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受質(zhì)子和重離子治療的，保險(xiǎn)公司將支付合理、必要的放療計(jì)劃定位和制定，以及實(shí)施質(zhì)子和重離子放療的費(fèi)用(不含床位費(fèi)、化療費(fèi)等費(fèi)用)。

3.問:“包惠”和基本醫(yī)療保險(xiǎn)有什么區(qū)別？

答:“上海包惠”保障特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，涵蓋住院期間上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的票據(jù)中自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用中的特定藥品費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、檢查費(fèi)，不包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人和類別的醫(yī)療費(fèi)用。

4.問:老年人不熟悉智能手機(jī)，如何申請(qǐng)理賠？

答:老人可以通過上海包惠微信官方賬號(hào)的“代理”模式，找到子女或親友申請(qǐng)賠償。也可以撥打客服電話向線下營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)幫助理賠。

5.問:申請(qǐng)住院理賠責(zé)任時(shí)需要拍照并上傳與本次住院相關(guān)的所有病歷嗎？

答:對(duì)于具體的住院自付醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，建議客戶在出院后3-5天通過申請(qǐng)“上海包惠”的相關(guān)模塊發(fā)起理賠申請(qǐng)，可省去上傳住院資料、發(fā)票等繁瑣步驟，并通過調(diào)取客戶的電子診療資料，核對(duì)責(zé)任和保險(xiǎn)金，讓客戶體驗(yàn)到方便快捷的理賠服務(wù)。在申請(qǐng)過程中，如果沒有發(fā)現(xiàn)電子診療數(shù)據(jù)，需要上傳的信息如下:

●由上海醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算的，提供醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)；

●沒有實(shí)時(shí)上海醫(yī)保結(jié)算的，提供上海醫(yī)保結(jié)算單原件和醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)復(fù)印件；

●出院記錄或出院小結(jié)，費(fèi)用明細(xì)清單；

●可以提供的確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)和原因的其他證明和資料；

●被保險(xiǎn)人身份證(如果被保險(xiǎn)人是未成年人，應(yīng)同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人的身份證和關(guān)系證明)；

●受益人身份證和銀行卡復(fù)印件。

6.問:如果醫(yī)院提供電子發(fā)票，需要打印嗎？

7.問:我需要住院。咨詢了幾家醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)PET-CT檢查項(xiàng)目不屬于住院部。那么這個(gè)檢查和治療怎么申請(qǐng)賠償呢？

答:PET-CT檢查包含在“特殊住院自付醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)”的責(zé)任內(nèi)。PET-CT檢查費(fèi)一年只能交一次，報(bào)銷范圍具體到當(dāng)?shù)囟?jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院普通科住院治療。上海市基本醫(yī)療結(jié)算的住院票據(jù)自費(fèi)項(xiàng)目中的檢查費(fèi)以清單為準(zhǔn)，PET-CT費(fèi)必須符合上述規(guī)定。PET-CT費(fèi)用發(fā)生在門診或其他機(jī)構(gòu)的，不符合上述規(guī)定的不予受理。

8.問:如果需要重復(fù)住院，是否可以一次性結(jié)算一次特定住院的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)理賠？

不，你不能。每次在隨身app或微信微信官方賬號(hào)申請(qǐng)理賠只能申請(qǐng)一次住院。

9.問:我達(dá)到2萬元免賠額后，還需要重復(fù)提交之前的相關(guān)理賠材料嗎？

答:免賠額達(dá)到2萬元的，不需要提交之前提交的理賠材料。計(jì)算免賠額時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)累加理賠責(zé)任范圍內(nèi)的提交金額。

10.問:單位退休同事左邊老李右邊，現(xiàn)在癌癥晚期需要治療，但現(xiàn)在使用的藥物不在21種特定高價(jià)藥之列。我應(yīng)該如何索賠？

答:不符合21種特殊藥品的病種和適應(yīng)癥限制，但符合特殊住院自付醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條件的，可以在特殊住院自付醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任中理賠。

11.問:左邊老李右邊用了某些高價(jià)藥，醫(yī)院直接給的處方，但沒有住院。但理賠申請(qǐng)需要填寫住院記錄。這種情況我該怎么辦？

答:未住院的，請(qǐng)上傳以下其他材料及能證明疾病的相關(guān)材料，理賠審核員審核后才能核實(shí)結(jié)果。

被保險(xiǎn)人的身份證明(被保險(xiǎn)人是未成年人的，還應(yīng)同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人的身份證明和關(guān)系證明)；

●住院病歷/出院小結(jié)(住院病歷包括病歷首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等。);

●病理診斷報(bào)告；

●購買特定高值藥品收費(fèi)票據(jù)；

●藥品處方；

●免疫組織化學(xué)/基因檢測(cè)報(bào)告；

●受益人身份證和銀行卡復(fù)印件；

12.問:我在藥店買藥的時(shí)候處方被拿走了，但是當(dāng)時(shí)沒有拍照。當(dāng)我申請(qǐng)?zhí)厥馑幬锼髻r時(shí)，我收到了反饋，我必須有原始處方的照片。我該怎么辦？

答:對(duì)于某些高價(jià)值藥品，如果您在購買藥品時(shí)，您的處方被藥店收走，請(qǐng)攜帶購藥發(fā)票到您購買藥品的藥店，請(qǐng)藥店幫您查找處方。可以拍照，然后把其他需要的理賠材料一起上傳申請(qǐng)理賠，理賠員審核后確認(rèn)。

建議以后買藥前可以用手機(jī)拍照~

來源:深思