醫(yī)保待遇水平穩(wěn)步提升
籌資收入及財(cái)政投入逐年提升
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2019年人均480元提高到2021年人均580元，基金年度總收支近27億元。
住院報(bào)銷比例大幅提升
城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例分別提高5%、10%，年度報(bào)銷年度限額可達(dá)到75.4萬元和65.4萬元。急診、搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。
普通門診統(tǒng)籌制度落地落實(shí)
職工醫(yī)保年度限額200元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度限額100元。將我市符合規(guī)定的門診費(fèi)用以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)列入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。
門診特定病種范圍擴(kuò)大
門診特定病種從22種增加到53種，報(bào)銷不設(shè)起付線，精神分裂癥等14個(gè)病種政策范圍內(nèi)支付比例參照市內(nèi)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其他病種職工醫(yī)保報(bào)銷比例70%、居民醫(yī)保報(bào)銷比例60%；可直接在符合資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請備案。
大病保險(xiǎn)起付線降低
城鎮(zhèn)職工參保人自然年度內(nèi)住院基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付至20萬元，20萬元以上部分由大額補(bǔ)充保險(xiǎn)按85%的比例支付，年度支付限額為20萬元；城鄉(xiāng)居民支付至16萬元，16萬元以上部分由大額補(bǔ)充保險(xiǎn)按75%的比例支付，年度支付限額為14萬元。個(gè)人自付費(fèi)用年度內(nèi)超過1萬元的，納入補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)支付，其中：1萬元（不含）至20萬元報(bào)銷60%；20萬元（不含）至30萬元報(bào)銷70%；30萬元（不含）至50萬元報(bào)銷85%。
“兩病”門診用藥加強(qiáng)保障
2021年8月份，啟動創(chuàng)建全國“兩病”門診用藥保障專項(xiàng)行動示范城市，在全市范圍開展為期2個(gè)月集中服務(wù)活動，糖尿病、高血壓病患者認(rèn)定人數(shù)分別從原來的3390人、3152人增加到人、人；全市已享受糖尿病、高血壓特定門診待遇人數(shù)分別從原來的2143人、1904人增加到人、人，切實(shí)擴(kuò)大“兩病”醫(yī)療保障覆蓋面。
醫(yī)療救助確保應(yīng)救盡救
實(shí)施醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌制度。普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入救助范圍，年度限額1萬元，特困人員、孤兒救助100%，其他人員救助80%，不設(shè)起付線、不設(shè)年度最高救助限額，實(shí)現(xiàn)“零支付”。城鄉(xiāng)低保對象、建檔立卡貧困人員等救助對象報(bào)銷比例達(dá)到80%，年度救助限額提升至10萬元。全市資助參保43.9萬人1.1億元，醫(yī)療救助34.77萬人次4.5億元。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效補(bǔ)充
指導(dǎo)推出“善美保”惠民商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目，2021年有11.7萬人投保，報(bào)銷金額超過1419.44萬元，人均理賠1.07萬元，總醫(yī)療費(fèi)用平均減負(fù)20%。
確保疫情防控醫(yī)療救治費(fèi)用
及時(shí)預(yù)撥給5家市內(nèi)定點(diǎn)收治醫(yī)院醫(yī)保周轉(zhuǎn)金4100萬元；支付疑似和確診患者73人次105萬元、CT篩查148人次近6萬元，將確認(rèn)、疑似患者救治費(fèi)用納入醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)個(gè)人“零支付”；積極參與抗疫物資籌措，助力疫情防控和復(fù)工復(fù)產(chǎn)復(fù)學(xué)防疫物資保障；率先啟動藥品價(jià)格和供應(yīng)監(jiān)測，穩(wěn)定藥品價(jià)格與供應(yīng)；落實(shí)企業(yè)減稅降費(fèi)，為企業(yè)減負(fù)7700多萬元；上解疫苗及接種預(yù)算專項(xiàng)資金3.62億元，支付核酸檢測費(fèi)用8000多萬元。
重點(diǎn)領(lǐng)域改革成效顯著
醫(yī)保支付改革有效控費(fèi)減負(fù)
2019年度按病種分值付費(fèi)年度清算工作，實(shí)際應(yīng)償付總額88,472.32萬元，醫(yī)?；鸸?jié)約支出821.08萬元，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金償付率達(dá)到99.08%，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，推動解決“看病難”“看病貴”問題。推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式改革，2021年完成模擬運(yùn)行，將進(jìn)行實(shí)際付費(fèi)測試。
藥品集中采購降價(jià)節(jié)支
完成國家談判藥品集中采購五批藥品共2,900.87萬元，累計(jì)節(jié)省5,355.78萬元。開展藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購，全市70家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在深圳平臺參與采購金額25,694萬元，64家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在廣州平臺參與采購金額46,019.88萬元，通過帶量采購，壓實(shí)藥價(jià)虛高水分，減少人民群眾買藥錢。
藥價(jià)定期監(jiān)測引導(dǎo)藥品合理降價(jià)
2021年7月起，在全省率先推行醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店常規(guī)藥品價(jià)格定期監(jiān)測和信息發(fā)布工作，在全市選取10家連鎖藥店和8家單體藥店為監(jiān)測點(diǎn)，每月定期公布市場銷售量較大、社會關(guān)注度高的10類100種藥品價(jià)格監(jiān)測情況，方便群眾“貨比三家”，引導(dǎo)市場藥品價(jià)格合理定價(jià)，促進(jìn)醫(yī)藥市場良性競爭。
守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/strong>
基金監(jiān)管長效機(jī)制逐步完善
探索建立宣傳提醒、約談教育、稽核整改、檢查執(zhí)法的監(jiān)管機(jī)制，開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，出臺舉報(bào)獎勵實(shí)施細(xì)則，聘任醫(yī)療保障社會監(jiān)督員，建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫，推動誠信體系建設(shè)，營造打擊欺詐騙保良好的社會氛圍。
醫(yī)?；鸢踩W(wǎng)編牢織密
推進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，引入第三方智能監(jiān)管，強(qiáng)化基金排查整治，對全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店全覆蓋檢查，處罰違規(guī)行為、追回醫(yī)保基金，進(jìn)一步規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨?。
欺詐騙保行為打擊重拳實(shí)招
聚焦假病人、假病情、假發(fā)票等“三假”重點(diǎn)領(lǐng)域，打擊欺詐騙保行為，保持高壓態(tài)勢，保障基金安全。處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)66家次，暫停11家定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議，累計(jì)已追回醫(yī)?；?200多萬元。
公共服務(wù)更加貼心暖心
人民群眾就醫(yī)購藥更方便
完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出機(jī)制，全市新增定點(diǎn)零售藥店237家共325家，增幅269%，新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)14家共98家，全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。打通省外異地結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)多家，省內(nèi)異地結(jié)算近2000家，讓人民群眾就醫(yī)購藥更加方便。
網(wǎng)辦通辦無證辦程度快步提升
實(shí)現(xiàn)“國家醫(yī)保信息平臺”全國首個(gè)城市成功上線，推行醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用，持續(xù)推進(jìn)高頻事項(xiàng)進(jìn)駐“網(wǎng)辦”“通辦”，其中“粵醫(yī)?！?7項(xiàng)、“粵省事”32項(xiàng)、“善美村居”19項(xiàng)、“粵智助”8項(xiàng)，省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)業(yè)務(wù)在線申辦50項(xiàng)，“全市通辦”33項(xiàng)、“跨省通辦、省內(nèi)通辦”18項(xiàng)，網(wǎng)辦率98.13%，居全省前列。新增電子證照核驗(yàn)49項(xiàng)；取消各類證明材料73項(xiàng)，29項(xiàng)業(yè)務(wù)推行承諾制辦理，涉及35項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，醫(yī)保業(yè)務(wù)“網(wǎng)辦”“通辦”“無證辦”落地落實(shí)，讓人民群眾少跑腿、不跑腿。
醫(yī)保服務(wù)前移貼心服務(wù)
市縣醫(yī)保經(jīng)辦窗口進(jìn)駐市民服務(wù)中心，標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)服務(wù)水平穩(wěn)步提升。開展“新時(shí)代醫(yī)保心連心服務(wù)——醫(yī)保大篷車”宣傳活動18場，深入開展，進(jìn)村入戶服務(wù)基層，形成醫(yī)保宣傳品牌。設(shè)立5個(gè)醫(yī)保服務(wù)站，將醫(yī)保服務(wù)推進(jìn)醫(yī)院前端，為人民群眾就醫(yī)提供貼身服務(wù)。推出新生兒預(yù)參保繳費(fèi)服務(wù)新規(guī)，解決準(zhǔn)媽媽的操心事。打通門診用藥醫(yī)院藥店“雙通道”，雙管齊下保障藥品供給，提升群眾醫(yī)保用藥的可及性。建立重大疾病巡訪醫(yī)保服務(wù)制度，大數(shù)據(jù)監(jiān)測、網(wǎng)格化巡訪、精準(zhǔn)化服務(wù)，主動救助困難群眾，“小康路上，不落一人”。
醫(yī)保工作收獲累累
領(lǐng)導(dǎo)高度肯定。國家醫(yī)保局施子海、陳金甫兩位副局長、省醫(yī)保局肖學(xué)局長及其他分管領(lǐng)導(dǎo)分別到汕尾市調(diào)研工作并予表揚(yáng)。市委書記張曉強(qiáng)、市長逯峰多次批示醫(yī)保工作并給予肯定。
集體獎?wù)陋勁疲?/strong>市醫(yī)保經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)榮獲國家醫(yī)保局、國家醫(yī)療保障事業(yè)管理中心、《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社聯(lián)合評選的醫(yī)保經(jīng)辦典型案例“優(yōu)秀獎”。市醫(yī)保局獲得市委市政府“汕尾市抗擊新冠肺炎疫情先進(jìn)集體”稱號；局領(lǐng)導(dǎo)班子獲評年度考核“優(yōu)秀”；市局黨支部被市委授予“先進(jìn)基層黨組織”、市直工委授予“市直機(jī)關(guān)先進(jìn)基層黨組織”；市醫(yī)保中心獲得“三八紅旗集體稱號”。
干部榮譽(yù)表彰：鄭成達(dá)同志被國家醫(yī)保局評為“全國醫(yī)保系統(tǒng)抗疫先進(jìn)個(gè)人”；馮佳得同志被省委省政府評為“全省脫貧攻堅(jiān)先進(jìn)個(gè)人”、被市直工委“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”；劉武劍、陳冠夷、吳江鋒同志獲全市抗疫工作先進(jìn)個(gè)人通報(bào)表揚(yáng)；鄭安納同志獲“三八紅旗手”稱號；徐遠(yuǎn)明同志被市直工委評為“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”；曾曉捷同志被市委市政府評為“創(chuàng)衛(wèi)工作先進(jìn)個(gè)人”……
一切過往皆為序章，砥礪奮進(jìn)正當(dāng)其時(shí)。新的一年，汕尾醫(yī)保人將在醫(yī)療保障事業(yè)改革的新征程上，牢記初心使命，勇于擔(dān)當(dāng)作為，踔厲奮發(fā)、篤行不怠、不負(fù)時(shí)代、不負(fù)人民，奮力譜寫全市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展新篇章！
