一是上下聯(lián)動(dòng)，全覆蓋檢查。亳州市醫(yī)保局統(tǒng)一組織調(diào)度，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，2020年12月19日，下發(fā)《關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)住院?jiǎn)栴}專項(xiàng)排查的通知》，各縣區(qū)醫(yī)保局抽調(diào)全市醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍中業(yè)務(wù)能力、責(zé)任心強(qiáng)工作人員，采取不打招呼、突擊檢查、夜間抽查等方式，全面排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保實(shí)現(xiàn)全覆蓋式檢查?，F(xiàn)全市193家住院資質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)已排查188家，排查覆蓋率93.26%，查實(shí)涉及誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)6家，涉及金額.65元，暫停協(xié)議4家。
二是智能監(jiān)管，大數(shù)據(jù)篩查。借助事中人臉打卡識(shí)別系統(tǒng)，智能比對(duì)住院患者人臉打卡信息，指定專人，每日跟蹤查看，如有疑似掛床、冒名、未在床等情況，及時(shí)聯(lián)系并要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋原因，未反饋或反饋意見(jiàn)不合理的，派駐第三方工作人員，現(xiàn)場(chǎng)巡查。同時(shí)，通過(guò)大數(shù)據(jù)，以貧困戶、五保戶、老年病患者為重點(diǎn)，第一批篩選全市174家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者醫(yī)保結(jié)算信息，分析住院頻次較高、入院時(shí)間較為集中、出院報(bào)銷金額接近的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，第二批篩選出2020年2月-4月疫情防控期間住院人數(shù)較多的33家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，整理匯總、分類、分批次移交各縣區(qū)醫(yī)保局進(jìn)行查處。
三是利用線索，多方面追查。聚焦上級(jí)轉(zhuǎn)辦、群眾投訴、暗訪發(fā)現(xiàn)等途徑獲得的案件線索，嚴(yán)格督查辦理。一是暢通舉報(bào)渠道。社會(huì)公眾可以通過(guò)信件、監(jiān)督熱線、醫(yī)保、電子郵件等方式，對(duì)發(fā)現(xiàn)的“虛假住院、誘導(dǎo)住院”等欺詐騙保線索，隨時(shí)隨地投訴舉報(bào)。二是違規(guī)線索及時(shí)查辦。專項(xiàng)治理“回頭看”期間，共收到省醫(yī)保局移交信訪件8件，群眾舉報(bào)線索12件，接到線索后，由市局直接查辦或移交縣區(qū)醫(yī)保局查辦，對(duì)涉及的異地轉(zhuǎn)診大額案卷，與簽訂《異地監(jiān)管協(xié)議》的合肥、上海、杭州等地醫(yī)保部門，開展聯(lián)動(dòng)協(xié)查，及時(shí)督查，跟蹤督辦。三是實(shí)行保底獎(jiǎng)勵(lì)。凡是舉報(bào)案件一經(jīng)查實(shí)，依法依規(guī)進(jìn)行重獎(jiǎng)快獎(jiǎng)，實(shí)行保底獎(jiǎng)勵(lì)，即給予不低于500元的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)更多社會(huì)公眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
四是走訪農(nóng)戶，精細(xì)化排查。結(jié)合大數(shù)據(jù)篩查結(jié)果，對(duì)年度內(nèi)住院次數(shù)較多的住院患者，深入住院患者家中或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)（敬老院），通過(guò)看、聽、訪、談等形式，與機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及貧困戶、五保戶、老年患者面對(duì)面交流，了解掌握患者住院治療信息，重點(diǎn)排查是否存在利用“包吃包住、免費(fèi)體檢”等套路拉攏老人住院，虛構(gòu)病歷住院、假冒貧困戶住院、低標(biāo)準(zhǔn)住院等涉嫌欺詐騙保套取醫(yī)保基金行為。同時(shí)，亳州市醫(yī)保局成立以領(lǐng)導(dǎo)班子為組長(zhǎng)的2個(gè)督查小組，深入基層，隨機(jī)對(duì)三縣一區(qū)5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行暗訪，并聽取各縣區(qū)醫(yī)保局匯報(bào)，確保專項(xiàng)治理“回頭看”精準(zhǔn)落地。
五是部門聯(lián)動(dòng)，點(diǎn)穴式巡察。按照要求，由市紀(jì)委監(jiān)委牽頭，聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門參與，抽調(diào)醫(yī)保業(yè)務(wù)骨干力量，并配備飛行檢查庫(kù)醫(yī)學(xué)專家，組成200余人的巡察隊(duì)伍，開展“醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙?！包c(diǎn)穴式”巡察行動(dòng)，召開動(dòng)員視頻會(huì)，突出“五看”（即看責(zé)任落實(shí)、看政策執(zhí)行、看工作作風(fēng)、看背后腐敗、透過(guò)業(yè)務(wù)看政治），對(duì)全市1641家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展為期20天的全覆蓋、無(wú)死角、零容忍的“點(diǎn)穴式”巡察，現(xiàn)已反饋低標(biāo)準(zhǔn)住院、不合理收費(fèi)、重復(fù)檢查、過(guò)度檢查等違規(guī)問(wèn)題242個(gè)，并移交各縣區(qū)醫(yī)保局查處。
【來(lái)源：醫(yī)保局辦公室】
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