據(jù)國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，截至2022年4月底，全國住院費用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)5.73萬家；1-4月，全國住院費用跨省直接結(jié)算159.56萬人次，涉及醫(yī)療費用364.61億元，基金支付210.87億元。4月，全國住院費用跨省直接結(jié)算37.19萬人次，涉及醫(yī)療費用83.55億元，基金支付49.35億元。
國家醫(yī)療保障局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)司司長王文君曾在接受采訪時介紹，新平臺住院結(jié)算平均響應(yīng)時間約0.8秒，比舊系統(tǒng)性能平均提升3-5倍，意味著在有限資源投入下，平臺各方面性能已經(jīng)達到了較優(yōu)的狀態(tài)。
從過去的兩地跑，到如今的一鍵結(jié)算，跨省異地就醫(yī)，隨著5月12日全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺的建成，也進入了新的里程。
中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜告訴記者，過去各個地方為了監(jiān)管基金，在跨省異地就醫(yī)結(jié)算方面很復(fù)雜，新平臺建立后，老百姓不需要再來回折騰跑腿，增強了老百姓就醫(yī)可及性，同時還能為下一步國家制定更精準的醫(yī)保政策提供科學(xué)依據(jù)。
跨省異地結(jié)算難
新平臺打通異地就醫(yī)“最后一公里”
鄒軍（化名）是湖南省常德市桃源縣居民，2009年下半年因為身體不適，前往中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院門診檢查，確診為罕見病心肌淀粉樣變，因為夫妻兩人都是桃源縣的職工醫(yī)保，所以這些年在異地就醫(yī)的過程中同樣遇到了很多的困難。
“我丈夫自2009年檢查出大病后，檢查治療都要去省醫(yī)院，復(fù)檢也在省醫(yī)院，而職工醫(yī)保又只能住院才能報銷，所以平時檢查費用要是能刷卡也能減輕一些負擔。”鄒軍的妻子告訴記者，當時我們到中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院門診檢查，醫(yī)保繳費就無法使用，而門診費用又不能報銷，這些年為了看病，因為異地?zé)o法報銷花了很多冤枉錢。
王華（化名）也因異地，有著同樣的問題。
“我是福建省的醫(yī)保，轉(zhuǎn)到遼寧省阜新市工作以后，想要把福建省醫(yī)保轉(zhuǎn)入遼寧省阜新市。但是多次聯(lián)系醫(yī)保中心之后，工作人員告訴我由于阜新市醫(yī)保中心醫(yī)保系統(tǒng)目前無法聯(lián)網(wǎng)，所以暫時無法將外省的醫(yī)保信息納入阜新市。我只能在阜新市重新辦理了醫(yī)?？?，線下不定期能用，但是長期來看很不方便?！蓖跞A告訴記者。
“過去，地方的醫(yī)保信息系統(tǒng)是根據(jù)當?shù)氐膶嶋H業(yè)務(wù)需要建立的，每個地方的政策不同，醫(yī)保的經(jīng)辦模式也會不同，各個地方都會自己建立系統(tǒng)，是自下而上建立的過程。”廖藏宜向記者介紹，由于我國職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等有很多種醫(yī)保政策，所以各個地方的醫(yī)保系統(tǒng)基本上是各地自己進行招標建立的，主要是解決當?shù)氐膶嶋H問題，很容易存在信息孤島、各地標準不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認的問題，尤其是跨區(qū)域之間異地結(jié)算，各地信息化的水平參差不齊，碎片化很嚴重。
鄒軍的妻子向記者回憶，當時僅在2020年一年就自費30多萬，不能報銷一分錢。2021年，丈夫因為病情加重，在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院，當時住院費用進行了異地報銷，但是報銷比例比本地低，又自費了10多萬。
“2022年初，丈夫治病的藥物維萬心納入雙通道醫(yī)保報銷比例達到70%，當時我們特別的高興，可是需要到異地進行購買，本地報銷。每月都要花幾天的時間到醫(yī)院開處方，到指定的藥店購藥，回到本地醫(yī)保局進行報銷，過程非常繁瑣，真的很希望醫(yī)?？軌蛉⊥ㄓ??！编u軍的妻子告訴記者。
廖藏宜告訴記者，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設(shè)后，意味著我國醫(yī)保實現(xiàn)了政策統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一、管理統(tǒng)一等國家標準化的問題，有助解決過去這些問題。
傳輸速度更快、更直接
新平臺上線各地支付系統(tǒng)全面打通
在江蘇徐州市醫(yī)保局一樓大廳，徐州市民戴兵因為做生意常年往返外地，時常需要異地看病，得知只要辦理異地就醫(yī)，就可以本地外地一樣待遇，對此連連稱好。戴兵表示，這一舉措解決了他異地看病的難題，對老百姓來說是一件好事。
國家平臺上線后，徐州市取消異地結(jié)算窗口了變?yōu)椤耙粏沃啤苯Y(jié)算。受訪者供圖
“2021年10月7日，徐州市上線了全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，一直以來運作十分的順利。在此之前的1月份，徐州市率先開通門診費跨省直接結(jié)算，并推行‘一單制’結(jié)算。徐州市民只要辦理異地就醫(yī)，就可以順利實現(xiàn)刷卡結(jié)算?！毙熘菔嗅t(yī)療保障局局長黃廣振告訴記者。
黃廣振告訴記者，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上線之后，體會最深的是在日?？缡‘惖亟Y(jié)算方面相關(guān)信息傳輸速度更快了，也更直接了?！霸瓉砦覀兛缡‘惖蒯t(yī)保結(jié)算需要三步走，即從江蘇省轉(zhuǎn)到長三角地區(qū)，從長三角地區(qū)轉(zhuǎn)到國家。現(xiàn)在我們上線了全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺之后，直接就轉(zhuǎn)入了國家系統(tǒng)，做到了又快又方便。
除此之外，目前各省份已經(jīng)紛紛上線了全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，各地支付系統(tǒng)全面打通。
“浙江全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺是2021年12月31日上線的，但是醫(yī)保信息系統(tǒng)的上線不代表政策的改變，各地異地就醫(yī)的醫(yī)保結(jié)算還是要根據(jù)各地的醫(yī)保政策。”浙江省醫(yī)療保障局相關(guān)工作人員告訴記者，醫(yī)療保障信息平臺的更新主要是內(nèi)部系統(tǒng)的更新，整個系統(tǒng)進行了重建。最新系統(tǒng)的變化，覆蓋所有人的參保信息，而且各個信息系統(tǒng)之間可以互通，十分方便，系統(tǒng)比以前結(jié)算的速度更快了，尤其是跨省異地住院結(jié)算等方面。
“5月12日，國家醫(yī)保局發(fā)布消息全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺已基本建成。所以很早我們都按照國家的統(tǒng)一部署建好了，實現(xiàn)了國家、省、市、縣四級醫(yī)保信息互聯(lián)互通，也打通了醫(yī)保與多部門及醫(yī)療機構(gòu)、藥店等單位的信息共享，極大改善了長期以來各地醫(yī)保公共服務(wù)參差不齊的狀態(tài)?！标兾魇♂t(yī)療保障局相關(guān)工作人員告訴記者，陜西省2022年3月份按照國家的統(tǒng)一部署進行新系統(tǒng)的更新，目前已經(jīng)可以正常的為群眾服務(wù)了。
“山西省是去年10月全省統(tǒng)籌上線全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，省內(nèi)其他縣市目前也都逐漸同步上線了。”山西省醫(yī)療保障局相關(guān)工作人員告訴記者，以前只要是涉及到跨省跨市就醫(yī)的參保人，在醫(yī)院門診就診、住院、藥店買藥都需要備案?，F(xiàn)在全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上線之后，去門診就診、藥店買藥不需要備案了，只是住院需要備案就可以了，很大程度上方便了群眾的日常就診，只要參保人在參保地備過案，醫(yī)?？ǔ鍪∫部梢哉Ｊ褂茫蛘咧苯佑冕t(yī)保電子憑證。
新系統(tǒng)住院結(jié)算平均約0.8秒
平臺建設(shè)在進一步完善
據(jù)國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，截至2022年4月底，全國住院費用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)5.73萬家；1-4月，全國住院費用跨省直接結(jié)算159.56萬人次，涉及醫(yī)療費用364.61億元，基金支付210.87億元。4月，全國住院費用跨省直接結(jié)算37.19萬人次，涉及醫(yī)療費用83.55億元，基金支付49.35億元。
國家醫(yī)療保障局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)司司長王文君曾在接受采訪時介紹，新平臺住院結(jié)算平均響應(yīng)時間約0.8秒，比舊系統(tǒng)性能平均提升3-5倍，意味著在有限資源投入下，平臺各方面性能已達到了較優(yōu)的狀態(tài)。一方面為參保人提供了更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)，有效減少窗口排隊等候時間，另一方面也降低了醫(yī)療機構(gòu)壓力，減少管理成本，此外還降低人員聚集風(fēng)險。
“新系統(tǒng)的上線確實有力助推了異地就醫(yī)結(jié)算工作，但仍可進一步完善，一是全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上線后有一個協(xié)同功能，但是目前來說協(xié)同功能反應(yīng)較慢，一般跨省的協(xié)同辦理信息需要3~4天才能回復(fù)，這是我們下一步需要解決的問題。二是，由于新系統(tǒng)剛上線，老系統(tǒng)向新系統(tǒng)數(shù)據(jù)遷移的過程中沒有完全轉(zhuǎn)化過來，造成新系統(tǒng)不能完全發(fā)揮它的作用，也是我們后期努力的方向。”黃廣振告記者。
“目前需要突破的瓶頸，最核心還是國家要加快推進全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設(shè)，消除地方政策待遇的差異，加快醫(yī)保待遇清單制度的改革，實現(xiàn)各地政策統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、標準統(tǒng)一，要把那些地方性的阻礙差異問題解決了，那樣才能真正有助于推動，國家醫(yī)保信息平臺跟地方醫(yī)保經(jīng)辦和管理的兼容，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算真正落地，體現(xiàn)我國基本醫(yī)療服務(wù)的公平性。”廖藏宜表示。
廖藏宜建議，下一步，首先應(yīng)當加快推進全國范圍內(nèi)醫(yī)保待遇清單的統(tǒng)一，同時健全國家平臺的運維體系，保證地方經(jīng)辦過程中的結(jié)算順暢，為參保人提供更加便捷的醫(yī)保服務(wù)。其次要解決規(guī)則標準化的問題，國家和各省市醫(yī)保部門共同協(xié)同，把規(guī)則和標準打造好，有助于新系統(tǒng)中一些功能更快的落地和適應(yīng)地方改革需要。最后，建立專業(yè)化的人才隊伍，特別是涉及到信息化平臺建設(shè)的人才挖掘和培養(yǎng)。
王文君司長曾在接受采訪時表示，當前，醫(yī)保信息化已由平臺建設(shè)階段轉(zhuǎn)向運維應(yīng)用階段。盡管取得了里程碑式的突破，但依然任重道遠。面對繁重的醫(yī)保改革任務(wù)，面對13.6億參保群眾的新期待，還有很多需要進一步完善之處。重點做好以下四個方面工作：
一是強化服務(wù)，優(yōu)化功能，促進公平可及。信息化是連接醫(yī)保與群眾的重要橋梁。持續(xù)推進編碼動態(tài)維護和優(yōu)化平臺性能，深化編碼和平臺在醫(yī)保各個環(huán)節(jié)中的應(yīng)用，不斷增強醫(yī)保服務(wù)能力，提升醫(yī)保服務(wù)效能。加快醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳及APP、移動支付、電子處方流轉(zhuǎn)、綜合服務(wù)終端等的應(yīng)用進度，提升醫(yī)保服務(wù)便利性，滿足群眾日益多元化、多層次的醫(yī)療保障需求。加強部門間溝通協(xié)作，充分發(fā)揮協(xié)議管理作用，調(diào)動定點醫(yī)藥機構(gòu)積極性，推動醫(yī)藥機構(gòu)全量接口改造。
二是提升技術(shù)，擴展應(yīng)用，推動智慧發(fā)展。智慧醫(yī)保既是醫(yī)保發(fā)展的手段，也是醫(yī)保發(fā)展的目標。加強數(shù)據(jù)治理，在保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全可控的前提下穩(wěn)步有序推進數(shù)據(jù)共享。加強應(yīng)用牽引，豐富數(shù)據(jù)應(yīng)用場景，深度挖掘數(shù)據(jù)價值，深化大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)在宏觀決策分析、醫(yī)療電子票據(jù)等工作中的應(yīng)用，為打擊欺詐騙保、藥品和耗材招采、待遇政策制定和調(diào)整等提供數(shù)據(jù)支撐。
三是健全機制，強化運維，促進規(guī)范管理。更加重視建立健全平臺運維管理制度，做實做細業(yè)務(wù)梳理工作，持續(xù)規(guī)范工作流程，加快形成科學(xué)高效的運維管理體系。加強國家、省、市、縣四級醫(yī)保部門聯(lián)動，加快推進醫(yī)保管理特別是需求管理模式轉(zhuǎn)變，不斷適應(yīng)新系統(tǒng)建設(shè)模式。
四是重視人才，提升能力，筑牢安全防線。網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全發(fā)展是醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的應(yīng)有之義，事關(guān)廣大人民群眾的切身利益。牢固樹立安全意識，在建立健全安全管理制度、加強安全隊伍建設(shè)和技術(shù)能力提升、夯實硬件基礎(chǔ)設(shè)施、做好常態(tài)化安全檢查等方面持續(xù)發(fā)力，全面筑牢醫(yī)保信息化安全屏障，為醫(yī)保事業(yè)行穩(wěn)致遠保駕護航。
來源|人民日報健康客戶端高瑞瑞徐婷婷
編輯|楊紫萱劉新雨
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